No se puede obtener una perfecta simetría entre las teorías de un médico y la infinita variedad de las constituciones individuales que se enferman.Se pueden seleccionar grupos de síntomas que conformen figuras distinguibles en tipos fácilmente reconocibles como enfermedades separadas.Y, por último, los diferentes tipos de enfermedades deben señalar sus correspondientes causas.

Esa objetividad tiene su precio cuando se trata de enfermedades humanas, pero recordemos que Sydenham era experto en fiebres y sus más sutiles observaciones las hizo sobre estados agudos, todo lo cual iba en favor de la recolección de signos espaciales y síntomas temporales fácilmente captables, sin necesidad de valorar ninguna característica personal que los acompañara y mucho menos que los precediera.

Por su éxito aparecen, a fines del siglo XVIII, múltiples monografías sobre las diferentes enfermedades, buscándolas en el mar de los síntomas, tratando de reunir complejos de síntomas, formar grupos y poner orden en la variedad. Se escribe sobre apoplejía, tuberculosis, raquitismo, enfermedades del corazón y las de diferentes grupos laborales y profesionales. Cuanto más proseguía la investigación en este sentido, mayor era el número de enfermedades que se descubría.

Todo ello obligaba al médico a hacer el diagnóstico en el lecho del enfermo.Tenía pues que reconocer primeramente la especie de la enfermedad, determinar el diagnóstico y el tratamiento terapéutico conectado con ese hallazgo nosológico objetivo.Sydenham se halla en la directriz de los dos siglos que le siguen y el tiempo puso en conexión su concepto de enfermedad, primero con la Anatomía, luego con la Fisiología y al darle ese fundamento etiológico, aceptó el desarrollo de la Física y de la Química, que penetrarían el campo de la Patología hasta el siglo XX. (Nota 2).

Aquí cabe una reflexión sobre la doble calidad de la Medicina que nos lleva a considerar la diferencia entre el arte del médico y la ciencia de la Medicina cuya importancia hace escribir a Claude Bernard, en los apartes V y VI de la Introducción, que la experiencia no es, en el fondo, más que una observación provocada, que le permite, de tener éxito, comprobar la hipótesis o la idea preconcebida por el experimentador.

Volvamos a reflexionar sobre los dos conceptos de Sydenham y su evolución histórica: Diagnóstico y Enfermedad.Creemos que su concepto de diagnóstico pertenece al arte médico y que su concepto de enfermedad pertenece a la ciencia médica. Asimismo creemos que lo artístico de la relación del médico con su paciente, obligada por el diagnóstico a la cabecera del enfermo, fue sometido en los años siguientes a lo científico e impersonal, que implica la configuración del concepto de enfermedad con las bases teóricas extraídas de la Física y de la Química.

Si bien Hermann Boerhaave (1668-1738) precisa definitivamente la operación observadora y diagnóstica del clínico en nueve pasos claves, (Nota 4) que se mantienen exactos en la práctica médica hasta hoy en día, así también entra a discutir agriamente sobre el concepto de enfermedad con Frederich Hoffmann (1660-1742), ya que él era iatromecánico y Hoffmann iatroquímico; y ambos con Georg Ernst Stahl (1660-1734), campeón del vitalismo.

Así continúa la dicotomía de fines del Renacimiento, entre el pan-vitalismo de Paracelso (1493-1541) y Johann Baptista Van Helmont (1596-1650) y el mecanicismo de René Descartes (1596-1650); de esta manera, la discusión sobre la enfermedad va a depender de un "moverse desde afuera", en el caso de las teorías iatromecánica y iatroquímica, y un "moverse desde adentro" en el caso del animismo vitalista.Es la misma diferencia que existe entre la dinámica del "mecanismo", cuyos desplazamientos se establecen "a posteriori", y el dinamismo del "organismo", que se establece por un orden "a priori".Razón tenía Francis Bacon (1561-1626) cuando discernía dos maneras de buscar la verdad:

a) volar de los sentidos y de las particularidades a los axiomas más generales, y bajar de su verdad inmutable para juzgar y descubrir los axiomas medios.

b) derivar axiomas de los sentidos y peculiaridades y subir gradualmente, sin saltar, hasta llegar a los axiomas más generales a lo último.

Porque la mentalidad del observador varía según abstraiga o analice.Pero en el hombre, y en este caso en el médico, puede haber quien respete lo antiguo con criterio conservador o ame lo nuevo con criterio de liberación.

Así como hay, también, quienes buscan las diferencias entre las cosas con criterio constante, uniforme y agudo, y quienes buscan las similitudes con criterio elevado y discursivo.Sin embargo todos pueden errar, o por quedarse en las gradaciones diferenciales o por perderse en las sombras de las similitudes o por aferrarse a los viejos dogmas o por aventurarse en novedosos caminos.

Pero especialmente el error del observador puede consistir en que su comprensión se distrae con las formas simples o se disuelve en las configuraciones complicadas.Y para terminar con la huella baconiana, hagamos la diferencia entre la Voluntad de Dios, que es el campo de la Religión y el Poder de Dios, que es el campo de la Ciencia.

En la Ciencia, el verdadero conocimiento es el conocimiento de las causas y las causas son de cuatro órdenes, a saber:

1) Materiales, dependiendo de diferencias específicas de su naturaleza.

2) Formales, dependiendo de las leyes naturales.

3) Eficientes, dependiendo de sus consecuencias.

4) Finales, dependiendo de sus últimas consecuencias. (Concepto teleológico que vuelve al observador hacia lo religioso).

En la Ilustración (1740-1800) el diagnóstico va a depender otra vez de las tres concepciones teóricas de: empirismo, racionalismo y vitalismo.

Entre los empiristas y los racionalistas vemos una tendencia barroca mecanicista agravada ahora por una reducción materialista del pensamiento teórico, que substituye poco a poco a Dios por la Razón.

Entre los vitalistas surgen dos personajes que van a influir directa o indirectamente las ideas y la práctica médica hasta nuestros días y que son: Franz Anton Mesmer (1734-1815) y Samuel Frederick Christian Hahnemann (1755-1843).

Mesmer resucita espectacularmente las propiedades ocultas y curativas de la piedra imán, que había hecho exclamar a Paracelso: ¡La reina de todos los misterios!.

El mesmerismo o magnetismo animal va a aportar otra vez fuerza a la idea del "movimiento desde adentro", que, siglo y medio después, originará la gran revolución del Inconsciente Dinámico de Freud.

La otra gran figura del vitalismo de la Ilustración va a ser Hahnemann, cuya idea central es que la enfermedad sería una perturbación de la economía de la fuerza vital y que, merced a la ley de la similitud, cada enfermedad corresponde a un medicamento exacto, el cual, aplicado según arte, es decir, con la prudencia de la dosis mínima, tiene efectos curativos.

Aquí aparece realizada la esperanza de Sydenham de que cada tipo de enfermedad debe señalar su causa correspondiente. Pero también libera al diagnóstico clínico del yugo del concepto de enfermedad y lo conecta directamente con la terapia.

El médico homeópata vuelve a ser hipocrático porque respeta la manera específica que tiene cada individuo de enfermarse y la hace experimentar, no con figuraciones teóricas, sino con hechos clínicos observables a la cabecera del enfermo y registrables en la historia clínica correspondiente.

El médico vuelve a ser un artista de la clínica y un científico en la terapia.La vis medicatrix naturae es la consecuencia lógica de estos hechos, que vuelven a demostrar la importancia patológica de aquello que se "mueve desde adentro".

Desgraciadamente los médicos empiristas posteriores sólo van a aprovechar de Hahnemann la idea de la malarioterapia y el principio de la vacunación, pero el descubrimiento de la ley de la similitud sigue dando hasta hoy los resultados que un Bacon esperaba de la correcta aplicación de la terapia que sigue las leyes naturales.

Remarquemos aquí que Hahnemann no sólo refuerza la importancia del hallazgo clínico a la cabecera del enfermo, sino que también estima la suprema necesidad del diálogo en la relación del médico con su paciente.

La queja, la señal y la palabra del paciente se constituyen en el elemento esencial del diagnóstico.

La queja como comienzo del diálogo orientador y explorador.

La señal como el signo clínico demostrable ante otros observadores, con sus gradaciones orientadoras, a la manera de los sistemáticos del Barroco, con el ejemplo de la inflamación en sus tres grados de progreso, realizados en el rubor, el flemón y el apostema, que son los indicadores del comienzo, producción y colección purulenta que alertan al facultativo sobre la agravación de la afección.

La palabra como expresión del sufrimiento, ya no sólo a nivel corporal, sino a nivel mental, para continuar la nomenclatura dicotómica cartesiana tan respetada en los tiempos de la Ilustración.

Esa expresión que articula la queja en palabras, también significa una apertura para la interpretación personal del paciente y orienta a los lugares simbólicos de las profundidades psíquicas.

Sin saberlo, Hahnemann va a allanarle el futuro camino de la interpretación mental a Freud, para convertir la palabra en una vía que nos clarifica, tanto los síntomas conscientes como los símbolos inconscientes que generan, acompañan y siguen a cada enfermedad, diferenciando su aparición y su evolución de un individuo a otro.

Todo esto requiere de una exquisita preparación médica, exenta de bagajes teóricos pesados que impidan el contacto directo con la realidad palpable del paciente o dificulten la obtención rápida y precisa de todos los síntomas indicadores de la terapia exitosa.

El Romanticismo (1800-1848) levanta sus tiendas en el declive de la Ilustración, es indefinido hacia afuera y heterogéneo hacia adentro, pero la mentalidad romántica tiene dos modos principales: el modo idealista o alemán, que gira alrededor de la obra de Immanuel Kant (1724-1804) y el modo sensualista o francés de Etienne Bonnot de Condillac (1715-1780).

El modo idealista acentúa la dimensión activa del conocimiento y termina en el idealismo de Georg Wilhelm Friedrich Hegel (1770-1831).

El modo sensualista subraya la dimensión pasiva o receptiva del acto de conocer y aboca en el positivismo de Auguste Comte (1798-1857).

Estamos de acuerdo con Laín Entralgo cuando nos advierte que durante los años del Romanticismo pugnan y se intrincan mutuamente cuatro métodos distintos para el conocimiento científico de la realidad natural, ellos son:

1º La experimentación empírica, redundancia semántica que retrata a quienes se dedican al experimento con el sólo propósito de conocer el hecho natural en cuestión. Así opera François Magendie (1783-1855) en el mundo Romántico.

2º La experimentación matematizadora mediante la aceptación de una estructura matemática idealista o realista.

3º La contemplación especulativa de Friedrich Wilhelm Joseph von Schelling (1775-1854), resumida en la frase de Friedrich von Novalis (1772-1801) "Comprendemos al mundo cuando nos comprendemos a nosotros mismos".

4º La contemplación sensualista de Fracisco Xavier Bichat (1771-1802) y de René Laënnec (1781-1826) o conocimiento de la naturaleza mediante el análisis sensorial y ulterior recomposición de las sensaciones elementales con él obtenidas.

Queda claro que ninguno de esos métodos aportó cosa nueva alguna para el diagnóstico ni para el diálogo con el paciente.

La invención de la "Natürphilosophie" fue explicada por Schelling diciendo que "la naturaleza es espíritu visible y el espíritu es naturaleza invisible".Por eso Joseph von Görres (1778-1848) distinguió una ciencia "eductiva" o empírica y otra "productiva" o especulativa.

Esta época de inmensa turbulencia política hace poco en favor de las ideas de Sydenham, pero constituye una preparación para el cambio hacia la actitud científico natural de fines del siglo XIX.La medicina del positivismo naturalista (1848-1914) va a ser ejercida por hombres de una mentalidad nueva que se llamaron a sí mismos modernos y que tenían una fe ciega en el progreso de la ciencia basada en el culto de la objetividad.

Los hechos fueron ocurriendo a medida que los nuevos aparatos permitían ahondar más en lo microscópico y en lo macroscópico por igual; el mecanicismo fue empleado para diseñar un cuerpo humano analizable en partes bien definidas y dividir su fisiología en secciones funcionales detectables por las ingeniosas experiencias de los arreglos en el laboratorio.

El progreso se manifestaba en las miles de invenciones y descubrimientos que cubren esa época de novedades de todas clases y que, en política, va desde las revueltas barricadas de París en 1848 hasta la gran catástrofe social de la Primera Guerra Mundial en 1914.

El empirismo de esta época inclinó a los médicos a la investigación formal y el positivismo los llevó al "experimento para ver" que señalaba Bernard como esencial para el progreso de la ciencia médica.Todo esto está en la base de las obras de Pasteur y de Koch, en el advenimiento de la anestesia y antisepsia quirúrgicas, así como del psicoanálisis de Freud.

Experimentar sobre los hechos concretos de la naturaleza es buscar con éxito las leyes que los rigen. Por esto el laboratorio de la medicina del positivismo naturalista va a alejar a muchos clínicos de su labor al lado del enfermo; pero también en esa época los médicos generales que ejercen, lo hacen mostrando habilidades extraordinarias que provocan la admiración de sus colegas por su "ojo clínico" y el aumento de su clientela atraída por sus diagnósticos espectaculares.

Este progreso finisecular de la Física y de la Química va a dividir a la práctica médica, no sólo entre Cirugía y Medicina Interna, sino que se van a imponer las especialidades en esas dos vertientes a saber: Cirugía General, Obstetricia y Ginecología, Urología, Otorrinolaringología, Traumatología y Ortopedia, como ramas quirúrgicas, y Cardiología, Tisiología y Medicina Tropical como ramas médicas, manteniéndose la Pediatría y reforzándose la Epidemiología y la Medicina Social al amparo de los Ministerios de Salud Pública en los países más desarrollados.

La Oftalmología fue y sigue siendo un mundo aparte dentro de la Medicina.

El diagnóstico siguió los pasos mecanicistas de la Física newtoniana y se habló en términos de corrientes de energía y de alteración de las masas tanto en el cuerpo como en la psiquis. La Neurología surgió de los descubrimientos sobre magnetismo y electricidad del siglo XIX y merced al entusiasmo bioquímico de Bernard, la Fisiología quedó uncida al método de la Química concebida con los rígidos bloques que había dejado Lavoisier en el siglo XVIII.

Los aparatos y los laboratorios de investigación y de producción de medicamentos artificiales ocuparon un gran espacio entre el paciente y su médico, llegando a separarlos más con el uso progresivo de los rayos X; el diagnóstico clínico cedía poco a poco ante el diagnóstico de laboratorio.

La revolución de Bernard en 1865 puso encima del diagnóstico su modelo físico como una chaqueta de fuerza, lo que obligaba al clínico a pensar en términos de energía mecánica, hidráulica o electromagnética y enalteció el modelo químico para que la terapia fuera, tal como lo establece el sistema de valencias, una asociación de substancias alimenticias o medicamentosas en sus dos formas de atracción y de repulsión, lo cual tenía que estar en la base de toda terapia; pero redujo aún más la individualidad agónica o antagónica de cada paciente y condujo lógicamente a una conclusión estadística que giraba alrededor del concepto de norma.

Normal era lo fisiológico y todo lo que se descubría a través de reducir las funciones a variables positivas.

Anormal era lo patológico que quedaba por exclusión matemática fuera de lo normal.

De la clasificación de las enfermedades por Sydenham en:agudas, crónicas, epidémicas, intercurrentes, estacionarias y anómalas, quedaban eliminadas las anómalas o sea las debidas al "lusus naturae" o caprichos de la naturaleza; las demás se metieron dentro de cajas anatómicas mecanizadas y reacciones químicas que dependían enteramente del ambiente, pero las intercurrentes, que eran más difíciles de encajar en modelos tan positivos y tan claros, pero tan reducidos en cuanto a su singularidad, no entraron en el progresismo de estas consideraciones experimentales.

La revolución de Freud en 1900 trajo profundos cambios, tanto en lo médico como en lo cultural, que, no sólo volcaron otra vez el diagnóstico hacia el diálogo, sino que hicieron aparecer una terapia nueva: la psicoterapia en virtud de la palabra, tanto del médico como del paciente.La Fisioterapia (Quirúrgica), la Quimioterapia (Médica) y la Psicoterapia (Psiquiátrica) se van a entronizar así en el siglo XX.

Diagnóstico, Diálogo y Terapia quedan tan claramente entrelazados entre sí, como quedaron en la obra homeopática de Hahnemann.Pero los positivistas científico-naturales hicieron poco caso de Freud y de sus aventuras psicológicas y más bien ahondaron en el pensamiento cartesiano de separar lo físico de lo psíquico como dos mundos, no tanto como diferentes sino como opuestos entre sí.

Por esto Freud, a pesar de que era un neurólogo positivista y mecanicista, cuya labor era de un "empirismo operativo", fue rechazado como un psiquiatra víctima de un "empirismo descriptivo", ya que sus elucubraciones fantásticas no merecían entrar en los laboratorios de fisiología experimental.

Los médicos quedamos, desde entonces, divididos en Cirujanos, Internistas y Psiquiatras, en paciente espera de que los Investigadores nos regalasen pautas físico-químicas, para poder diagnosticar y tratar a nuestros pacientes sin tener mayores consideraciones con el diálogo individualizante y perturbador, que quedaba enterrado bajo una lluvia positiva de los datos sintomáticos y de los filtrados hechos experimentales.

La Medicina de la Modernidad transcurre entre 1914 y 1945, época que comprende dos grandes guerras mundiales que cambiaron la faz del mundo, tanto occidental como oriental, de manera drástica.Socialmente, la burguesía cedió el puesto al proletariado y el dinero destruyó las élites de sangre, dando paso a progresistas hombres de negocios, quienes también desaparecieron absorbidos por la política.

La ciencia del Este se separó de la ciencia del Oeste.

Las teorías médicas positivistas y newtonianas, que sostenían a la medicina experimental, sufrieron el impacto que, sobre la Física, había causado la Teoría General de la Relatividad de Albert Einstein, en 1916; el Principio de Exclusión de Wolfgang Pauli, la Mecánica Ondulatoria de Louis de Broglie y la Mecánica Cuántica de Max Born con el Principio de la Incertidumbre de Karl Heisenberg, en 1925 y el descubrimiento del neutrón por James Chacwick, en 1932.

La Química, su otro pilar fundamental, también cambiaría con esto en el próximo período histórico, pero, mientras tanto, sus avances permitieron: el uso de la vitamina D, de Edward Mellamby, en 1918; el catgut quirúrgico, en 1919; la insulina de Frederick Banting y Charles Best, en 1921; la vitamina E, de Herbert McLean Evans, en 1922; la ureasa de James Batcheler Summer, en 1927; la penicilina de Alexander Fleming y la vitamina C de Albert Szent György, en 1928; la pepsina de John Howard Northrop, en 1930; el "Alka-Seltzer" de Miles, en 1931; la vitamina C sintética de Walter N. Haworth, en 1932; las enzimas oxidantes de Axel Theodor Theorell, la progesterona de Adolf Butemandt y la vitamina K de Carl Dam, en 1934; el ciclo del ácido cítrico de Hans Krebs y la niacina de Conrad Elvehjem, en 1937; las sulfonilamidas de May y Baker, en 1938; la vacuna contra la fiebre amarilla de Max Theiler, la distribución masiva de la penicilina por obra de Howard Florey y la vitamina H o biotina de Vincent de Vigneaud, en 1940 y, por último, el descubrimiento del LSD por Arthur Stoll y la estreptomicina, por Selman Waksman, en 1943.

Tanto en la paz como en la guerra los médicos modernos se permitieron usar los siguientes avances técnicos : el tratamiento de la Parálisis General Progresiva con la malaria por Julius Wagner von Jauregg, en 1917; la ventriculografía de Walter Dandy, en 1918; el pulmón de hierro de Philip Drinker, en 1927;la tomografía de André Bocage, en 1928; el electro encefalograma de Hans Berger y el microscopio electrónico de Max Knoll, en 1929; el hilo de nylon de Wallace Carothers, en 1932; el microscopio portátil de John Mc Arthur, en 1933 y el riñón artificial de Willem Kolff, en 1945.

El mecanicismo sistemático del positivismo médico, perdía muchas bases teóricas con estos descubrimientos pero en 1921, con el Tractatus logico-philosophicus de Ludwig Wittgestein (1889-1851), la frase "los hechos no tienen discusión" reforzó a los viejos buscadores de datos y sus enseñanzas pusieron otra vez al diagnóstico y a la terapia en manos de los instrumentos mecánicos y de la impersonalidad de los métodos de laboratorio.

Por otra parte, el diálogo crecía con el florecimiento de las escuelas psicoanalíticas: en la dirección social del Superyo con los discípulos de Adler; con la profundización del estudio de los mecanismos del ego por Freud y su hija Ana, y por último, con la apertura colectiva profunda hacia el Ello en la simbología arquetipal de Jung.Asimismo los buenos clínicos alópatas y todos los homeópatas, continuaron cultivando el diálogo en la estrecha cercanía de los consultorios y en los lechos hospitalarios o privados de sus enfermos.

La medicina modernista legitimó su tendencia socializante durante este período histórico porque, en las dos guerras que lo limitan, la vacunación y la prevención crecieron en importancia práctica, haciendo de la Salud Pública un sitio teórico-práctico de atención y reflexión obligatoria para militares y políticos en acción.

Por otra parte, tanto internistas como cirujanos y psiquiatras, iniciaron la apertura de clínicas particulares que cambiaron aún mas la relación médico-paciente de lo creencial a lo contractual y que ahondaron la tendencia hacia la especialización heredada de la medicina científico natural del positivismo de fines del siglo diecinueve.

Los cirujanos y los internistas trataban a los psiquiatras con la condescendencia que se merecían esos seres definitivamente raros y dedicados, con extraña pasión, a la menos positiva de las anormalidades: la anomalía mental.

Se habían olvidado, con prontitud civil, de las enormes bajas que esas anomalías absurdas habían causado en las filas militares de la primera guerra mundial; pero pronto las volverían a recordar en la segunda guerra mundial y así como en la Primera habían tenido que usar las escalas de Inteligencia de Alfred Binet de 1911 y perfeccionar la selección militar, llamando a los psiquiatras y psicometristas de la época, así en la Segunda, tuvieron que traer hasta los hospitales de primera sangre a los psiquiatras y psicoanalistas, porque eran los únicos que conocían bien los vericuetos mentales ocultos tras los shocks psicológicos, ocasionados por balas o bombas que no tocaban el cuerpo sino el alma del soldado o del oficial inutilizado.

De la Primera Guerra Mundial salió la idea de la Selección del Personal de Fábricas y Empresas.

De la Segunda Guerra Mundial salió el concepto de Medicina Psicosomática.

La medicina tecnológica se desarrolla en el período histórico que va desde el estallido de la bomba atómica en 1945 hasta la caída del imperio soviético, que cristalizó Gorbachov, en 1991. Esta época dividió al mundo político en dos lados: uno dominado por la doctrina comunista y otro dominado por la doctrina capitalista. El muro de Berlín dividía, en realidad, a dos socialismos materialistas que condenaron a la humanidad occidental a separar definitivamente a los poderosos de los menesterosos; cada uno de estos grupos sociales tomaron diferentes nombres y banderas que los hizo vivir en un clima paranoide de pseudo-ideales, siempre amenazados por la otra banda y la comunicación, cada vez más masiva, repartiendo consignas hipócritas de igualdad, fraternidad y libertad sacadas a la fuerza del recuerdo de la Revolución Francesa, añeja ya con dos siglos de malos entendidos.

Las enormes empresas tecnológicas de esta época, cuyo principal objetivo fue hacer y acumular cada vez más dinero, se organizaron tras las máscaras de juntas directivas, casi siempre ocultas, que defendían por igual intereses estatales y personales y su tecnología obligó a las sociedades de trabajo humano, a diferenciar los grupos técnicos de los grupos gerenciales y de los grupos laborales.

Los políticos, a su vez, se hicieron duchos en la obtención de votos públicos o privados, siempre en secreto, para poder manejar tanto como las ocultas juntas directivas a los grupos útiles; pero los más pobres y necesitados fueron los más usados en el numeroso ajetreo de mini-guerras que cubrió al mundo alrededor de los trescientos sesenta meridianos de su redondez.

La guerra de Korea, la de Vietnam, la de Argel, las múltiples guerras africanas y los eternos pleitos de los primos medio-orientales aumentaron vertiginosamente las arcas de las transnacionales que vendían las armas y las municiones, al mismo tiempo que las medicinas y los aparatos que se necesitaban para atender al sinnúmero de accidentes y epidemias producidos por las conflagraciones locales.

Los médicos se vieron trasladados de un lugar a otro y al final de esta época se agruparon bajo el nombre genérico de Medicina Sin Fronteras, el cual señala hasta hoy, los terribles cambios sociales necesarios para su aparición y mantenimiento.

La invención de la válvula cardíaca artificial de Charles Hufnagel, en 1952, preparó los cambios en la posibilidad de cirugía cardíaca que iban a cristalizar en el audaz transplante a corazón abierto, que hiciera Christiaan Barnard en 1967, lo cual no sólo transformó el panorama de la Cardiología, sino que hizo aparecer una nueva manera de ejercicio profesional, con la Medicina Técnica en Equipo Multidisciplinario que se llama Terapia Intensiva.

En 1953, Francis Compton Crick y James Dewey Watson identificaron al DNA (ácido desoxyribonucleico) como la molécula fundamental de la Genética, descubrimiento que completó Severo Ochoa, en 1956, haciendo la síntesis de su secuela biológica: el RNA (ácido ribonucleico); se establece así en la medicina técnica, la fundamentación química de la iatromecánica del Barroco, cuyas viejas fibras estructurales, se convierten ahora en mágicas escaleras de aminoácidos.

En 1955, Layrisse, Arends y Domínguez descubren, en Venezuela, el "factor Diego" en la sangre hispano-americana y Leskell en los Estados Unidos, usa el ultrasonido para observar el corazón.

En 1959, Hoffmann-La Roche, una transnacional farmacéutica típica del siglo XX, considera lícito guardarse el nombre de los descubridores del Librium, psico-fármaco sedante que, ya para 1988 constituía una valiosa parte del 60% de todos los récipes expedidos en los Estados Unidos por los médicos de todas las especialidades, durante ese año.

Para mí eso significa, que tanto los médicos como los pacientes se veían obligados a usarlo para no lidiar más directamente con la angustia que el famoso fármaco parecía eliminar.

En 1961 lo cambiaron por Valium sin mayores explicaciones técnicas, pero con un aumento considerable en su distribución y venta.

Las grandes organizaciones que se encargan del narcotráfico no han hecho sino continuar y perfeccionar la tradición técnica del siglo XX, cuyo sentido práctico de generar poder a través del dinero oculto u obtenido medios ocultos, constituye lo más significativo en los cambios seculares producidos por la acelerada tecnificación, carente de base moral o filosófica sensata.

Los médicos hemos recogido sólo los despojos humanos de esa marcha triunfal, sin hacer más de lo que pudo hacer la infatigable Florence Nightingale, cuando consolaba a las víctimas de la guerra de Crimea en 1854.

Desde 1964 apareció la cirugía ocular que usa los novedosos y puntiagudos rayos láser, aplicados por primera vez por H. Vernon Ingram en los Estados Unidos.

Desde 1957, con el vuelo del primer Sputnik soviético, satélite que salió por vez primera de la atmósfera, se inaugura la era espacial.

En 1961 Gagarin es el primer hombre que llega a despegarse hasta 327 kilómetros de la superficie de la Tierra en su cápsula espacial rusa y así comienza la competencia de los módulos espaciales entre soviéticos y norteamericanos que termina en 1969, cuando el Eagle, piloteado por Neil Armstrong y su compañero Edwin Aldrin, se posa suavemente en la Luna y permite que Armstrong sea el primer ser humano que camine sobre el satélite terrestre.

Los sistemas técnicos de la comunicación van a crear la atmósfera psicológica que sugerirá más tarde la idea política de la "aldea global" en donde vivimos.Monseñor Roncalli conocido como el Papa Juan XXIII, ha dejado ya, para esa época, su enorme huella en el cristianismo occidental, al abrir de par en par las pesadas puertas del Vaticano a la comprensión del mundo.

En medicina se descubre la primera encefalina en 1972, lo hace John Hughes en el Reino Unido; los anticuerpos monoclonales, por César Milstein, en 1975 y, en 1978 Patrick Steptoe y Robert Edwards asombran al mundo con el nacimiento de un bebé artificial, producido en el laboratorio, a quien se denomina la niña-probeta.

Comienza la carrera de la inseminación artificial que, en nuestros días, llega a ser un problema político y moral en espera de soluciones.El diagnóstico de la medicina técnica recibe otro empujón artificial con la Resonancia Magnético-Nuclear de los Laboratorios Thorn-EMI y la Universidad de Nottingham, en 1981, el cual permite ver la imagen tri-dimensional de las estructuras blandas del interior del cuerpo humano.

A partir de 1983 se usan los anticuerpos monoclonales para combatir la leucemia y el microscopio electrónico de altísima resolución permite estudiar, desde ese mismo año, la estructura de los genes, para encontrar después su máxima utilidad en el análisis de los nuevos enemigos del hombre: los virus.

Así como en el Renacimiento de Paracelso y Van Helmont apareció con fuerza el flagelo de la sífilis, aparece también en la década de los años ochenta del siglo XX, un nuevo flagelo: el sindrome de insuficiencia adquirida del sistema de vigilancia inmunológica, conocido con el nombre de Sida.La medicina técnica se tropezó con enemigos cada vez más amenazadores, pero lo más lamentable fue que sus médicos estaban enredados entre los hilos de la tupida maraña de los intereses ajenos a la profesión de curar como son, de una parte, las grandes compañías impersonales de fabricación de aparatos y de la producción y distribución de fármacos mas o menos dañinos; y de la otra parte, la sistematización automatizada de procedimientos exigidos por las compañías de seguros y por las organizaciones de salud pública que obligaban, y obligan todavía al médico, a someter sus observaciones clínicas al mandato estadístico de las leyes de la probabilidad, que subyacen bajo todos los datos obtenidos de rígidos formularios codificables y de las mediciones computarizadas por los más sofisticados aparatos electro-magnéticos.

La técnica no tiene por objeto satisfacer las necesidades vitales porque para eso está el instinto, que es suficiente.

El hombre no tiene empeño alguno por estar en el mundo. En lo que tiene empeño es en estar bien. Y cuando lo logra puede acceder a un estado anímico que los antiguos llamaban otium. Es en el goce del ocio, cuando una persona puede crear algo importante en cualquier campo de su actividad, ya sea religiosa, científica o artística. Lo sublime en el vivir necesita de la neutralidad de lo cuotidiano, así como del impulso intuitivo hacia la búsqueda de nuevas formas que lo aparten de la inmanencia temporal e inscriban su huella en la inmortalidad de la cultura. Mientras que el nec-otium nos refiere al esfuerzo que realiza el hombre con su trabajo para satisfacer las necesidades de su subsistencia. Ese es su negocio.

La técnica orteguiana nos permite pasar del negocio al ocio para disfrutar del anhelado bienestar y es por ello que las invenciones técnicas, ya sean en forma de aparatos o de descubrimientos, deben servir para sentirse mejor.

Pero Ortega y Gasset también alertaba, con clarividencia al mundo occidental sobre lo que la tecnología estaba provocando en los hombres del siglo XX, cuando advertía que el aparato, en su complicación progresiva, convertiría al inventor en su sirviente; el técnico como esclavo final de su tecnicismo.

La rápida revisión de más de cuatro siglos del desarrollo de la Medicina del Occidente, en referencia al Diagnóstico, al Diálogo y a la Terapia, nos traen, por fin, a la última década del siglo XX.

La Voluntad de Dios, según Bacon, ha vuelto a aparecer, fustigada, esta vez, por las profundas divergencias de los credos religiosos manejados por fanáticos; esto produce consternación en el observador al manifestarse en fundamentalismos que, lejos de aumentar la cercanía con su Poder Espiritual, conducen a la gente a caer en el terrorismo político y en distanciamientos de toda clase; pero también se aprecia un resurgimiento finisecular de actitudes esotéricas, confesionales y místicas, que nacen por doquier en las tres actividades del hombre: la religiosa, la científica y la artística.

En medicina, con su doble vertiente de arte y de ciencia, aparecen al lado de las prácticas oficiales de cada país, un número cada vez más elevado de médicos y pseudo médicos que se encargan de cubrir las necesidades de muchísimos enfermos, quienes buscan, afanosamente, la perdida relación médico-paciente. Lo hacen a través de lo creencial, manifestado por la creciente clientela de lo que los académicos han titulado Medicina Alternativa, la cual colinda, estrechamente, con las prácticas obscuras de brujos populares, charlatanes y aprovechadores del vacío que deja la rígida aplicación de los procedimientos aceptados por las compañías industriales, aseguradoras y por las leyes políticas de turno.

El Poder de Dios que, según Bacon, se manifiesta en la Ciencia, ha adquirido, en estos cuatro siglos que venimos estudiando, un colorido diabólico, si entendemos así, las manifestaciones del uso del tiempo y la medida, como única expresión del conocimiento del científico sobre la naturaleza.

La manipulación genética es objeto de preocupación para sacerdotes y creyentes de varias doctrinas, así como las técnicas que permiten al médico prolongar la vida innecesariamente han vuelto a provocar reacciones universitarias, manifestadas en la creación de nuevas cátedras de Etica y de Moral Médica.

Los avances de las terapias intensivas hacen aparecer consideraciones de orden legal sobre una reglamentación juiciosa, acerca del derecho a tener una muerte digna ante la probabilidad de una vida artificial o vegetativa, ambas tan lejanas del ideal orteguiano del bienestar, anhelo innegable de médicos y pacientes por igual.

Las nuevas posibilidades de suprimir la vida con abortos impecables, desde el punto de vista técnico, abren graves discusiones que llegan, en su importancia, a afectar a políticos ocupados de conseguir los votos que sustentan su poder.

Las maravillosas creaciones de niños-probeta y la facilidad de la inseminación artificial, son sometidas a las críticas, no siempre desinteresadas, del público lego.No en balde aparece el monstruo de la mala práctica (mal-practice), para dar cabida a que entren en el sagrado templo de Esculapio, algunos abogados decentes y todo un enjambre de rábulas y pillos que, al amparo de la Ley, pretenden satisfacer sus más bajas pero siempre doradas ambiciones.

Esto le da más impulso a la medicina contractual y deteriora la relación médico-paciente con la interferencia de cláusulas, francamente vejatorias para el entusiasmo heróico del médico, tanto como para la fe necesaria para que el paciente se cure.

A salvo de este turbio torbellino de circunstancias finiseculares, quedan aquellos médicos, de vocación inalienable, que mantienen firme su timón clínico, orientados solamente por la intención de curar o, mejor todavía, de lograr que su paciente se cure a través de la sana comprensión de un diagnóstico personal, extraído, con toda precisión, de un verdadero diálogo humano, cuyas consecuencias terapéuticas siempre serán profundamente curativas.

Cabe aquí recordar, con una sonrisa, la fantasía de los tecnócratas de los años veinte, que preveían, con seguridad, la pronta aparición de máquinas diagnósticas que, colocadas al alcance del público, administrarían, por poco dinero, ¡claro está!, no sólo una opinión facultativa, sino también una receta, clara, distinta y barata, que aplicada, según la letra chiquita de la papeleta, resolvería cualquier tipo de afección. Hasta hoy puede usted encontrar los vástagos humildes de esas maravillas, que ahora sirven para darle al consultante su cifra tensional, sistólica y diastólica, pero que siempre terminan por enviar a la persona en búsqueda de su médico.

Parece que al buen clínico no han podido sustituirlo noventa años de propaganda, pagada por empresas farmacéuticas y aseguradoras; ni por titánicos esfuerzos gerenciales de desvelados e insistentes Ministerios de Asistencia Pública. En los momentos más brillantes de la medicina socializada del siglo XX, al lado de edificaciones y sistemas perfectamente bien diseñados, se mantuvieron intactos los consultorios privados de los médicos particulares, incapaces de aceptar sobre sus espaldas, las veinticuatro horas de yugo estatal o gerencial, de los eternos administradores de la medicina.

Por otra parte, la brillante trayectoria de los investigadores, no pudo detener el deterioro económico que provocó la tecnología; la sujeción forzada de los médicos practicantes a las normas administrativas, tanto de socialistas como de capitalistas, hizo crecer el precio de ese invento de la contaduría, aplicada a la medicina, que se llama gasto-paciente-cama-día, a cifras inaceptables para todos.

Cuando el enfermo pasa de la neutralidad genérica, para convertirse en mi paciente o mantiene su identidad como miembro querido de la comunidad o de la familia, entonces las consideraciones de gastos y sacrificios materiales o morales, pasan a ser asuntos de muy poca importancia, tanto para su médico como para su doliente. No en vano, todo el siglo XX nos oculta los nombres de los médicos de los poderosos de todas las categorías, puesto que se trata de mantener la discreción característica de la relación íntima entre el médico y el paciente que lo escogió con fe, pero sobre todo con esperanza.

Durante el reinado de la medicina técnica, resultó ser, que los poderosos mantuvieron viva la relación médico-paciente, con sus buenas consecuencias para el correcto mantenimiento del diagnóstico, el diálogo y la terapia; pero los menesterosos, bien o mal dirigidos por los administradores de los recursos más fantásticos, se vieron carentes de la atención personalizada que todo paciente espera y desea, así pues volvieron grupas y se fueron a buscar a cualquier persona que los oyera, los atendiera y conversara con ellos, acerca de su sufrimiento, fuere cual fuere el resultado final. Por eso se llenaron los consultorios más extraños, pero también se mantuvieron las consultas de los médicos verdaderos, que oyen, ven, interrogan, observan, discuten y mandan a hacer exámenes apropiados, con el dispendio mínimo de sus pacientes, ya sea en dinero, en incomodidades o en exposición de sus vergüenzas.

Hasta aquí hemos analizado los conceptos de Gómez Pereira y Sydenham con criterio histórico, por aquello de que quien ignora la historia está obligado a repetirla; estudiemos ahora, con criterio actual, los tres conceptos esenciales de esta presentación:

Diagnóstico, Diálogo y Terapia.

Diagnosis es el conocimiento de los signos de las enfermedades y, etimológicamente, nos lleva a la consideración de ese conocimiento por partes, de tal manera que en el significado de la palabra hay un deseo explícito de analizar los detalles con criterio diferencial, para luego abstraer una forma que llamamos enfermedad a base de memorizar, con criterio de similaridad, otros análisis anteriores.

Nos encontramos así ante dos situaciones diferentes de discernimiento: una se refiere a la conceptualización del diagnóstico y otra al procedimiento para lograr lo que ese concepto define. Pero ya, de entrada, vemos que la palabra diagnóstico encierra una conexión entre lo concreto de la observación de los signos del sufrimiento de un paciente y lo abstracto de la figuración de grupos de signos similares encontrados en otros pacientes.

Es decir, el observador se ve obligado a definir claramente la expresión del sufrimiento de ese paciente con la ayuda de diagramas pre-fijados que le permitan analizar el cuadro clínico.

Esos diagramas mentales previos se refieren, necesariamente, más a la enfermedad que al enfermo, porque de lo contrario, la más minuciosa elaboración, tanto de las características personales, como de todos los síntomas y signos de un enfermo, sólo le llevaría a una prolija descripción de esos hallazgos, sin más sentido que lo que da un corte transversal de las imágenes percibidas en un momento dado de observación, sin ninguna utilidad terapéutica.

Para que esta descripción adquiera sentido, deberá estar ordenada hacia criterios de enfermedad que se relacionan con campos de acción determinados. Tal es la primera apreciación que el médico hace en el empeño diagnóstico, cuando separa las afecciones quirúrgicas, de las médicas y de las psiquiátricas. Aquí surge la gama de preguntas que orientan al clínico, tales como, ¿qué?, ¿dónde?, ¿cuándo?, ¿quién?, ¿cómo?, ¿por qué? y la más importante, en mi criterio, ¿para qué?.

La medicina es el arte de curar y por eso es que lo primero que todo médico diagnostica es la curabilidad específica del cuadro que se le presenta con la requisitoria de alivio a su sufrimiento que plantea el paciente en el ya y en el ahora de la consulta, más o menos expreso o más o menos implícito; por eso discierne entre la enfermedad grave y la leve, desde ese mismo instante.

Grave quiere decir, muy lejos de la curación y leve, tan cerca que casi se cura sola.Pero detrás de este primer paso automático, que hacemos todos los practicantes, está una inclinación personal y experiencial a creer que la etiología de muchas afecciones está en el exterior de la persona y pocas dependen de su intimidad, o a creer todo lo contrario.

Ya eso lo hemos visto suceder, con diferentes matices, en la historia de casi medio milenio que acabamos de recorrer, con resultados disparejos.

En mi criterio no existe la posibilidad de enfermarse si, previamente, no ha habido una pérdida de libertad, que llamamos depresión y de cuya intensidad va a depender, tanto la aparición de los síntomas, con su brusco escándalo agudo o con su solapada lentitud crónica; como el curso de la enfermedad hacia su crisis final que es la muerte o hacia su lisis y desaparición sintomática que es la curación.

Nadie enferma de sus sufrimientos en libertad después de que la ha adquirido. Pero también es evidente que para lograr esa libertad y disfrutarla con el sentido orteguiano de bienestar, se requiere haber recibido todo lo necesario para satisfacer las necesidades vitales del ser humano, que es lo que entendemos por seguridad, con sus tres componentes de integridad, estabilidad y continuidad. (Nota 5).

Las necesidades vitales del ser humano, desde el momento mismo de su nacimiento, se ordenan así: aire, agua, alimento, movimiento y reposo, en un ambiente cuya temperatura oscile alrededor de veinte grados centígrados muy cerca de la piel.Su carencia absoluta por un tiempo corto detiene la vida y por lo tanto creemos que produce la muerte del sujeto.

Como dijimos antes, la satisfacción de esas necesidades es el negocio del hombre sobre la Tierra y lo puede lograr mejor en sociedad con los otros, pero el ocio es individual y se expresa en actos psicológicos que motorizan acciones materiales, cuya repercusión social no es importante para su creador, en primera instancia al menos.

Ya vimos como las acciones materiales pueden ser instintivas o superfluas, ahora bien, escudriñando el acto psicológico encontramos siempre una intención, sin la cual se convierte en un simple acto instintivo.

Nuestros actos instintivos nos mantienen vivos dentro del concierto natural de los otros animales.Los actos psicológicos originales e individuales, cuando se transmiten, dan origen a la cultura que nos dignifica.

El estudio de los actos instintivos en el tiempo es la verdadera Biología; la apreciación del desarrollo de las culturas, producidas por los actos psicológicos individuales es la Historia de la Civilización.

El ocio individual característico del hombre se va a orientar mediante acciones de tendencia religiosa, científica o artística, dependiendo de dos posiciones anímicas: la de aquellos que creen que "el movimiento viene de afuera": todo depende de factores ajenos al individuo, que inciden sobre sus más íntimas decisiones. Destino azaroso que surge imponiendo el fárrago de las circunstancias sobre su pasivo destinatario, al derecho o al revés. Y la de aquellos que creen que "el movimiento viene de adentro": todo depende de inclinaciones y matices intencionales que, de manera abierta o subversiva, gobiernan la vocación individual. Fatum sagrado que cristaliza en el sujeto, para su gracia o para su desgracia.

En resumen, el diagnóstico está indefectiblemente ligado a la enfermedad en lo conceptual y, por lo tanto, el criterio diagnóstico de cada médico dependerá de su doctrina previa sobre la enfermedad. A su vez este criterio de enfermedad puede ser extravertido, es decir, condicionado por el objeto exterior a la persona, o introvertido, o sea, condicionado por su propia interioridad.

Diagnóstico es el arte de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y sus signos. Pero una cosa es el diagnóstico como concepto y otra es el procedimiento que nos permite lograrlo.

Estudiemos un poco la operación diagnóstica como tal.

El eje central de la Medicina es el diagnóstico y el eje central de la relación entre el médico y su paciente es el diálogo.

El problema lo plantea de una parte el sufrimiento humano, expresado en la queja de ese paciente en particular o en la demanda de ayuda facultativa por sus familiares o seres más queridos; y por otra parte la intención de curar que anima al médico, consultado directamente u ordenado por su comunidad hospitalaria a responder la petición de ayuda.

Se establece así una relación dialéctica entre dos personas con intenciones complementarias, que guardan o revelan creencias y valores similares o diferentes, según los casos.

El juego del poder de esa dialéctica tiende a concederle al médico, no sólo la prioridad ejecutiva de la toma de decisiones, sino también el derecho a considerar sus pensamientos y razonamientos como más importantes que los del paciente.

Muchos creemos que en el comienzo de todo desequilibrio vital, el enfermo conoce con mayor o menor claridad, los factores que le llevaron a perturbarse de esa manera, y que, el médico avisado puede obtener esa información si permite que el diálogo con el paciente transcurra fluidamente, es decir, sin imposiciones teóricas de su parte.Me refiero al sinnúmero de veces que uno escucha a los enfermos decir: "no se lo dije a mi médico porque se que no le interesa".

En este fin de siglo semejante reducción de la temática posible o mejor dicho aceptable por el médico, se empobrece aún más con los moldes de prevención que producen en la gente los nombres de las especialidades y las presunciones que tiene sobre los asuntos que interesan a cada especialista. De esta forma, muchos síntomas y signos importantes pasan desapercibidos y dificultan con su ausencia, la concreción de otros hallazgos clínicos orientadores.

El médico debe tener especial cuidado de mantener su interrogatorio lo más supeditado posible a la espontánea elaboración semántica que el paciente haga de sus síntomas. Cualquier cosa dicha por el paciente tiene en su contenido de comunicación, una base simbólica que sobrepasa en importancia a la simple señalética de las palabras, tomadas solamente en su sentido explícito. Los trasnochados representantes del empirismo del siglo XVIII se empeñan todavía, en "ser lo más objetivos posible" en el desarrollo del diálogo clínico, ignorando de esa manera que, en toda conversación humana, la palabra seca y sola no transmite la comprensión profunda de lo que el otro quiere decir; además hay que tomar en cuenta los matices de las interjecciones, cambios del tono de la voz, coloquialismos y silencios significantes.

Ya sabemos que la historia clínica es un documento, preferentemente escrito, que contiene la identificación del paciente, los datos clínicos y los resultados de los exámenes complementarios junto con el diagnóstico, pronóstico y evolución, tanto de la afección como de su terapia, todo descrito de la manera mas objetiva posible, sólo para ser conocida por otro médico.

Por eso nos vemos obligados a escribir, pero eso no nos da derecho a convertir al diálogo con el paciente en una maquinaria de reportar datos objetivados en palabras comunes o científicas, matando así la profunda variedad de los matices que las acompañan.

Ya dijimos antes que la palabra, en la relación médico-paciente, articula la queja y clarifica u obscurece la significación del síntoma o del signo más objetivo que se pueda encontrar. Porque en las dos vertientes de la relación médico-paciente que flanquean al sufrimiento expresado en la enfermedad, podemos describir dos maneras de transcurrir el procedimiento que lleva al diagnóstico: por parte del médico se pueden identificar varias fases lógicas para llegar al discernimiento nosográfico que son: la observación, la investigación, la descripción y la interpretación del sufrimiento detectable en el paciente; y por parte del paciente definimos también algunos pasos habituales para llegar a saber de qué se trata; estos son: la sensibilidad, que abre la consciencia del desequilibrio vital que se toma por enfermedad, la queja matizada o no por la palabra, que expresa, no sólo la necesidad de desahogarse, sino también el afán de comunicarse con los demás y por último, la interpretación personal de la enfermedad.

El buen médico deberá comprender tan bien al paciente como para lograr que ambas interpretaciones coincidan plenamente, porque sólo así podrá funcionar la terapia.

En cada uno de estos pasos, la relación médico-paciente oscila entre acercamientos sensoriales y alejamientos reflexivos que deben llevar, tanto al médico como al paciente, a una mayor consciencia de lo que está pasando para evitar, pasiva o activamente, la agravación de la sintomatología.

Dialogar es permitir que ambas partes pongan sobre el campo intelectivo, afectivo y volitivo todo lo que el sufrimiento produce, por eso la queja es el elemento fundamental de este diálogo y por eso también es que, en la historia clínica, debe conservarse "el verbatum del paciente", o sea, lo que el paciente realmente dice en la primera consulta y cómo lo expresa, es decir, usando sus mismas palabras y describiendo su tono, gestos, exclamaciones y silencios que matizan los primeros momentos de la manifestación de la queja.

Hemos demostrado históricamente como el diálogo aumenta en profundidad y provecho bajo la tutela de los médicos vitalistas o de los psicodinamistas y se convierte en el pivote esencial en donde giran, por igual, el diagnóstico y la terapia.

Así mismo hemos visto la disminución de la importancia del diálogo en manos de los investigadores o de los médicos positivistas quienes, en su empeño de objetivizar todas las circunstancias, con la frialdad de los aparatos o con la reducción propia del empiricismo, secan las posibilidades de la comunicación en moldes semánticos de extrema simplicidad.

Creemos que cualquier posición práctica depende de la vocación de cada quien, la cual emerge imponiendo lineamientos intelectuales y afectivos que surgen, de manera clara o velada, de la intuición.

Recordemos que el más extremoso de lo ritual en la investigación fue Claude Bernard, quien asentaba de manera natural, que el impulso primigenio del "experimento para ver" era el fruto de la intuición del investigador, cuya fuerza espiritual se salía de los límites de la ciencia.

A eso mismo lo interpretan los psicodinamistas actuales como la expresión ponderable de la actividad que el Inconsciente Dinámico ejerce sobre la consciencia del médico.

Pasemos ahora a considerar la última palabra del nombre de nuestra presentación: Diagnóstico, Diálogo y Terapia. (Nota 6).

Las formas griegas de therapeúien y therapeía, con su conversión latina en therapos, nos indican, tanto acciones de servicio divino como actos de asistencia y cuidados de otros, así como también las técnicas expresas de atender a los enfermos.

Así mismo, médico viene de medesthai que quiere decir: tener cuidado, asistir, ocuparse del enfermo.

Los terapeutas eran una secta religiosa judía o cristiana de Egipto, con su sede principal en Alejandría en el primer siglo de la Era Cristiana, quienes, junto con los ascetas de los dos siglos siguientes, influyeron en la definitiva constitución del monaquismo medieval, cuya influencia tuvo su más prístino representante en San Benito (480-542), considerado como el creador de la civilización occidental; el monasterio de Montecassino es, desde el año 529, una prenda preciosa de tan importante gesta cultural.

El mundo antiguo culmina en el siglo I después de Cristo, cuando comienza la pugna entre el Paganismo y el Cristianismo. La medicina científica greco-romana da marcha atrás, desde el punto de vista científico para dar cabida al pensamiento religioso y mágico que triunfa definitivamente con el edicto de Milán (313 d.C.), cuando Constantino concedió la legalidad al Cristianismo.

Simón el Mago de Gitta, en Samaria, contemporáneo de San Pedro y San Pablo, recibió honores divinos por parte del emperador Claudio (entre los años 41 y 54 d.C.), quien le erigió una estatua a orillas del Tíber, en la ciudad de Roma.

Más tarde fueron los neoplatónicos, sobre la base de las doctrinas de Zoroastro, quienes adscribieron la causa de las enfermedades a los demonios, en un mundo lleno de efluvios divinos. Así nace una completa terapia mística, exactamente formulada en el concepto de emanación, cuya traducción al Cristianismo creó el culto de los Santos y las reliquias.

También nacen en esos tiempos las escuelas de los gnósticos, quienes usan talismanes y palabras místicas como abraxas y abracadabra, como medios profiláctico-terapéuticos. Los gnósticos darán paso, diez siglos más tarde, al advenimiento de la alquimia que hemos mencionado anteriormente.

A pesar de la medicina teúrgica y del menosprecio del cristiano por las cosas del cuerpo, en Bizancio, capital del Imperio de Oriente, se conservaron las prácticas de hipocráticos y de galenistas que, como ya sabemos, forman parte de la tradición médica del medioevo, las cuales reinforzadas por la lectura de las traducciones arábigo-españolas, vimos llegar hasta nuestros días.

En resumen, nuestro viaje filológico alrededor de los significados y relaciones de la palabra Terapia, nos han conducido a la consideración de sus raíces en las intenciones de los médicos al aplicarla. Vemos con claridad que la medicina creencial se dividió en teúrgica y mágica.

En la teúrgica la curación es un acto de fe, en el cual el paciente recibe o no la gracia de Dios, a través de la purificación de su espíritu. El médico sirve de su pasivo intermediario.

En la mágica la curación se logra por medio del conocimiento de lo oculto y el acierto con que el médico dirige las emanaciones.

La terapia de la medicina racional quedó dentro de la tradición pagana greco-romana y su ejecución fue motivo de la progresiva aprobación del poder del médico y la sumisa resignación del paciente ante la fuerza de sus métodos.

Las transformaciones de esas aproximaciones al arte de curar las hemos estudiado suficientemente en las páginas que anteceden, por tanto dediquemos el resto de la presentación a mencionar algunos aspectos de la terapia de fines del siglo XX.

Los médicos actuales aplicamos tres clases de terapias que son: la fisioterapia, la quimioterapia y la psicoterapia.

La terapia física envuelve varios procedimientos que dependen más de la instrumentación que de la intención del médico que las aplica. Mencionemos los actos quirúrgicos, ortopédicos, plásticos, y los masajes como el grupo de fisioterapia directa. Y la aplicación de aparatos de radiaciones de diferentes longitudes de onda como el grupo de fisioterapia indirecta. En ambos grupos el terapeuta es activo y el paciente se somete, más o menos pasivamente, a las reacciones producidas por elementos externos a su cuerpo. El médico ejecuta, el paciente coopera.

La terapia química representada por la aplicación de la farmacología en el uso de medicamentos por diferentes vías como son, la ingesta oral, el enema, la inyección parenteral, la inhalación y las unturas sobre la piel o las mucosas. El médico prescribe, el paciente obedece.

La terapia psicológica va a cubrir los ciento ochenta grados de un abanico de posibilidades, que dependen directamente de la intención del terapeuta, derivada de las creencias y valores que la respaldan, e indirectamente de la mayor o menor aceptación por parte del paciente, dependiendo de su comprensión del procedimiento.

En la práctica ese abanico va girando de la aplicación de métodos cognitivos o afectivos, que se apoyan en las doctrinas diagnósticas de la creencia en el "movimiento desde afuera". Se trata de lograr cambios asociativos mediante la aplicación de impresiones sensoriales, tan conscientes como repetitivas.

La sugestión en todas sus formas, el cambio de ambiente, el aprendizaje y la palabra ductora, razonable o convincente, son el punto de comienzo de estos métodos. Luego los procedimientos van siendo encaminados a aplicar los descubrimientos derivados del estudio del "movimiento desde adentro", con sus múltiples variables, filosóficas y culturales que forman un colorido conjunto de terapias psicológicas. Es un orden que se aleja más y más de la disciplina familiar o tribal, para entrar en el campo claro-obscuro del existencialismo y del confuso humanismo de cada paciente. El médico programa, el paciente entiende.

Por último, en el otro extremo de ese abanico imaginario, se destacan las psicoterapias que se basan en la aplicación de los conocimientos de la psicología profunda, cuya esencia es llevar lo inconsciente a la consciencia del paciente y permitir que su recuperación dependa cada vez menos del terapeuta y cada vez más de su libre albedrío. El médico interpreta, el paciente resuelve.

Debido al avance del mundo de la ciencia la terapia aplicada con arte, se sale de las manos de un sólo médico e impone, en estos días finiseculares, una medicina practicada por equipos de expertos; y así como sucedió con los inventores de la medicina técnica, así también sucede ahora con los creadores y diseñadores de los equipos médicos, es decir, los médicos se han convertido, con frecuencia, en esclavos de sus equipos terapéuticos.

Ya hemos visto como estos equipos están sostenidos por intereses políticos, económicos y egoístas, cuya fachada de ortodoxia doctrinaria, extraída directamente del templo de Esculapio, esconde muchísimas veces, las sutiles manipulaciones y desplazamientos de finalidades que, irradiándose vertiginosamente desde el poderoso centro del templo de Hermes, mueven unas veces la psiquis desde adentro y renuevan los caminos obsoletos de terapias viejas o la mueven en otras ocasiones, hacia el afuera dorado de las más pingües ganancias, sabiamente manejadas, por supuesto, por los ocultos, duros y grises, pero siempre eficientes, sacerdotes de la Administración.

Los pacientes, convertidos unas veces en dóciles animalitos de experimentación, otras en curiosidades de la teratología y, en muchísimas ocasiones, en objetos centrales de intensas cavilaciones monetarias, buscarán siempre y afanosamente el diálogo humano, entre diagnósticos más o menos lejanos a su entendimiento y terapias que les devuelven con más o menos éxito, los anhelados perfiles de su perdido bienestar.

El agradecido es bien nacido, decíamos en el siglo de oro español, por eso los pacientes inteligentes prefieren honrar a sus médicos de cabecera que a los equipos impersonales, por la cura, el alivio o el consuelo que crean haber recibido para su sufrimiento. Y todavía mas lógico es poder conectar la esperanza de resolver esas mismas dificultades o las próximas sorpresas de la vida, con una persona virtuosa, que con una casa hospitalaria, institución o equipo, por más famoso que sea. Porque cuando la gente se enferma, regresa automáticamente a su infancia, cuyo "in illo tempore" de los cuentos y de los hechos, ocurría con la mayor o menor seguridad que proporcionaba la fuente materna y con la mayor o menor libertad de concesión paternal.

Sufrir es un verbo común para todos los mortales, pero afectarse es una posibilidad vital personal, que varía siempre de acuerdo con la genética, con las necesidades, con el azar de las circunstancias, pero, por encima de todo,o mejor dicho, por debajo y por dentro, depende de los avatares de lo psicológico.

En una palabra el buen médico, cualquiera que sea su circunstancia y negocio, sabe, en sus tiempos de ocio, que su vocación de curar está por encima de cualquier otra consideración, porque el arte clínico le hace madurar y aprende que, tanto la búsqueda de honores, dineros o placeres del mundo, son tentaciones demoníacas, pero que no vienen, como parece a primera vista, del afuera, con su ambiente de frías y peligrosas aristas, sino que son el fiel reflejo de las sombras de su alma.

Lo divino de la vocación y lo demoníaco de la acción en la mesura y en el tiempo, son un par de opuestos necesarios para que el médico comprenda el sufrimiento de su paciente, aceptando su reflejo en la propia intimidad, pero devolviéndole la obligación que todo ser humano tiene para con su espíritu.

La verdadera misión del médico es llegar a ser un estudioso de las formas, discreto en los procedimientos, respetuoso con el paciente y práctico en el manejo de la relación clínica. Comprender es amar y para ello el médico debe usar su intuición. Entender es acercarse sin miedo y para eso se debe usar la inteligencia. Tener compasión es identificarse con el sufrimiento ajeno y para eso debe usar el afecto. Ayudar es asegurar y librar al otro y para eso se debe usar la voluntad.

Hacer Higiene y Profilaxia es mantener el bienestar del hombre, porque Mantenimiento es sinónimo de Cultura.

Pero la memoria es la base de la civilización y por eso he invocado los favores de Mnemosine, madre de todas las musas, para poder hablar con devoción de Diagnóstico, Diálogo y Terapia en Medicina. 

Nota 1 :Sobre este punto vale la pena recordar con Morejón que en la medicina arábigo-española, Rasis y Avicena habían hecho lo mismo con anterioridad hasta el punto que una historia clínica de Rasis fue traducida al latín por el médico inglés Mead y que Alberto de Haller la creyese digna de ocupar un puesto en la preciosa edición que hizo de los príncipes de la Medicina. En efecto, el que haya visto variolosos y lea a Rasis, encontrará copiada a la naturaleza y dejando a un lado los símiles de la fermentación del mosto en las cubas, y otras ideas teóricas del arte, hallará que su descripción puede algún día competir con la que hizo de este mal el médico de Medina del Campo Gómez Pereira, y aún con la de Sydenham, quien por copiar muchos pensamientos del médico castellano, ha merecido elogios de Boerhaave y Stoll, que debieron con mas razón prodigarse al español.

Nota 2:Para Sydenham las ideas que subyacen al procedimiento diagnóstico son tres: 1a. idea: Descripción exacta de los síntomas y de los signos del enfermo. 2a. idea: Agruparlos bajo la noción de ésta enfermedad. 3a. idea: La terapia debe aplicarse a las causas.

Problemas que surgieron:

1: Se mantuvieron teorías médicas fundadas en la filosofía de cada escuela.

2: No se descubrieron todas las causas de todas las enfermedades descritas.

3: Las terapias aplicadas tuvieron tendencias cada vez mas agresivas.

Nota 3:Jaume Pi-Sunyer explica:El conocimiento científico es acumulativo, progresa porque cada investigador y cada generación aprovecha las gotas de sabiduría anterior. El carácter fragmentario, acumulativo y autocorrectivo del conocimiento científico es esencial. "Cuando un físico dice que el átomo tiene tal o cual estructura y hace de ella un modelo, no se propone exponer una verdad eterna." dice Jung (1875-1961) en Ma vie. Souvenirs, Réves et Pensées. Gallimard. Paris, 1966. También Bertrand Russell (1872-1970): "Toda medida científica cuidadosa se da siempre con error probable...Ningún hombre con temperamento científico afirma que lo creído hasta ahora en ciencia sea exactamente la verdad; afirma que es una etapa en el camino de la verdad." en The scientific outlook. G. Allen and Irving. London, 1949.

(Nota 4)Laín Entralgo nos dice:Débese también a Boerhaave el establecimiento del canon patográfico vigente hasta nuestro siglo. Las dos hermosas historias que publicó y las reglas contenidas en su Introductio ad praxin clinicam enseñan a ordenar el relato patográfico en nueve tiempos sucesivos: 1. Presentación del enfermo. 2. Antecedentes remotos de la enfermedad y biografía patológica. 3. Comienzo de la enfermedad y curso inicial. 4. Estado del enfermo cuando el médico le ve por primera vez ( status praesens ). 5. Tentativa de diagnóstico. 6. Curso de la enfermedad. 7. Término del proceso morboso ( exitus ). 8. Necropsia del cadáver, si el exitus fue letal. 9. Explicación del cuadro sintomático y de la muerte, a la vista de los hallazgos de la autopsia.

(Nota 5)Desde 1956 vengo estudiando esta materia con el doctor Lisandro López Herrera y nuestros discípulos, la cual queda muy bien explicada en el libro "La alquimia del sufrimiento" de mi colega, que pronto aparecerá publicado.

(Nota 6)Don Roque Barcia nos explica que Terapeutas viene del griego therapeutes y significa: servidores de Dios. Forma de Therapeúien : asistir, cuidar, servir. Era una secta de religiosos judíos, establecidos en Egipto, cuyo centro principal estaba en Alejandría. Se sometían al celibato, a la soledad y a una vida contemplativa. Su doctrina, muy semejante a la de los essenios, ha hecho que se les considere como una rama de estos últimos y, por consiguiente, incluirles en el número de las sectas judías; tal es la opinión de Filón que, en este punto, es contradicho por la autoridad de muchos padres, como Eusebio y san Jerónimo, que consideran a los terapeutas como una secta de cristianos. Esto, no obstante, como quiera que tenían ciertas prácticas judáicas, tales como celebrar el sábado, abstenerse del vino y hacer frecuentes abluciones; la opinión de Filón parece la más verosímil. Los terapeutas, lo mismo que los ascetas, pueden ser considerados como los precursores del monaquismo.

Asceta se deriva de askeo : yo me ejercito.

Sinonimia: Cenobita, Anacoreta.

Cenobita viene de koinos y de bios, cena y vida, lo cual expresaba la idea de vida en común, porque al cenar, se reunían todos los individuos de la casa.

Anacoreta viene también del griego anachoreo, que significa: ir hacia atrás, retirarse, esconderse.

Vida austera; asceta.

Vida común; cenobita.

Vida solitaria; anacoreta.

Terapéutica es la parte de la Medicina que enseña los remedios para curar.

Terapia viene del griego therapeía que quiere decir: cuidado de los enfermos.

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Doctor Fernando Rísquez Médico Psiquiatra Profesor Titular U.C.V. y U.C.A.B.

Apartado Postal 60143 Caracas 1060 Venezuela

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