Caracas 2 de Septiembre de 1999.
Derecho de palabra del Dr. Oscar Beaujon Rubin, Presidente de la Academia Nacional de Medicina, en la Comisión de Salud de la Asamblea Nacional Constituyente.
Quiero agradecer, en nombre de la Academia Nacional de Medicina, la invitación a participar en el ciclo de discusiones que acerca de la Salud y su problemática se adelanta en el seno de la Comisión de Salud de la Asamblea Nacional Constituyente. Este es un tema de fundamental importancia al cual nuestra Corporación, como máximo organismo medico científico del país, le ha dedicado mucho estudio, tanto en Comisiones de alto nivel como en Asambleas plenarias, habiéndose discutido ampliamente todo lo concerniente a la seguridad social, atención medica y salud, haciendo especial hincapié en los aspectos organizativos y administrativos el tema, con relación a. Lo que vamos a plantear en el seno de esta Comisión constituyen las bases fundamentales de nuestro pensamiento.
SALUD
1: Todo venezolano tiene el derecho a una salud global, tal como lo establece la actual Constitución Nacional, en su articulo 76 (Las autoridades velarán por el mantenimiento de la salud publica y proveerán los medios de prevención y asistencia a quienes carezcan de ellos), entendiéndose por salud, no solo la ausencia de enfermedad sino como un estado de bienestar físico, mental y social del hombre.
2: La salud depende de la política general del Estado no de un solo organismo. Una política que conlleve al desarrollo en todos los aspectos del venezolano, que le permita alimentarse adecuadamente, cubrir todas sus necesidades vitales incluyendo la vivienda, educación, ambiente, recreación y seguridad personal. Es fundamental enfocar la salud en forma integral incorporando programas especiales tales como los de salud mental, odontológicos, de planificación familiar y educación sexual, educación en las noxas importantes como el tabaco, alcohol y drogas incluso es relevante adicionalmente, unas condiciones ambiento sanitarias adecuadas.
No puede haber desarrollo de una nación sin un pueblo saludable.
La educación del pueblo es un aspecto muy importante. Educación para elevar el nivel cultural que le permitan regular sus hábitos, luchar por una mejor calidad de vida. De igual forma es fundamental optimar la educación médica en el sentido que el egresado esté cabalmente preparado científica, moral y prácticamente, para efectuar, con elevado contenido ético, los actos médicos contemplando al individuo, la familia y la comunidad con un enfoque integral en sus aspectos biológicos, psicológicos y sociales. La educación debe considerarse el principal aliado al Sistema de Salud. Esta debe extenderse a la educación de la población para la salud.
Por todas estas consideraciones es que tiene suma importancia diferenciar entre el derecho a la salud del derecho a la atención medica.
El derecho a la salud es un derecho civil y político, similar al de la seguridad, vida, libertad y propiedad. Es un derecho inalienable e indiscutible inherente a cada ser humano por su sola condición de ser humano Es taxativo, implícito en cualquier Constitución. El derecho a la salud implica:
1.-
Integridad física y mental.
2.- Promoción y
prevención de la salud. Protección ambiental, sanitaria.
Ambos
puntos son responsabilidad del Estado.
El derecho a la atención medica es un derecho económico, social y cultural. Por lo que debe ser adecuadamente definido y plasmado en las leyes.
Este derecho a la Atención Medica forma parte de un Sistema Integral de Seguridad Social.
Es necesario buscar un modelo donde no exista la segregación, en donde la capacidad financiera no sea determinante para los términos de eficiencia, oportunidad y de calidad de servicios. Un modelo donde las personas tuvieran la posibilidad de regular el sistema desde el punto de vista social, a través de los instrumentos reguladores del Estado ubicados en la sociedad.
El gran reto planteado es la búsqueda del consenso social necesario para el logro de un sistema de salud que pretenda conciliar los principios de beneficencia y justicia, a través de un sistema sanitario que respete la dignidad humana por encima de todas las cosas. Que administre adecuadamente el uso de la tecnología, para el logro de una medicina más humana, más eficiente y por ende más justa. Donde se utilicen tratamientos realmente efectivos y aceptables en términos costo-beneficio y donde se busquen las vías de aplicación de tales tratamientos a todos los que lo necesiten.
El sistema de seguridad social debe expandirse progresivamente a toda la población incluyendo al grueso grupo integrante de la economía informal, que ocupa un elevado porcentaje de la masa laboral, adicionalmente debe basarse en una metodología actuarial, debiendo definir con precisión el monto de las contribuciones.
Evidentemente que hasta tanto las políticas generales no generen un bienestar suficiente con un ingreso per capita que supere el costo de la vida incluyendo la salud, el Estado debe de suplirlo. (Artículo 76 de la Constitución Nacional)
Del financiamiento:
Es imprescindible que el Estado enfoque la problemática de salud como un PROBLEMA DE ESTADO. Lo trate como tal y se aporte un % porcentaje suficiente del Producto Interno Bruto, que permita su funcionamiento adecuado.
Es fundamental definir a que tipo de Sistema deseamos acogernos, entre estos podemos mencionar los modelos:
Sistema Social. Fundamentado en los aportes del Estado, vía de Impuestos. Ejem. España, Canadá
Sistema Privado: Ejem. USA (Medicare). Busca el control de los costos médicos, a través del medico como gestor, quien debe actuar como doble agente, en la atención del paciente y a la vez en el análisis de los costos. Basado en un Sistema de Seguros Privados y un sistema de Capitación. Se le atribuyen muchos defectos, principalmente relacionadas a este carácter de doble agente del medico, entre los cuales fundamentalmente están:
a)
favorece las faltas éticas del medico si tomamos en consideración de que le
ofrecen diferentes bonos para premiar la menor utilización del sistema, que
permita disminuir los costos
b) Puede determinar una tendencia a minimizar la calidad y eficiencia de la
atención al supeditarla directamente a los costos
Sistema Mixto. En donde se combinan las ventajas y desventajas del Sistema Social con el Privado. Es evidente que en nuestro medio, y ante la imposibilidad practica de que el Estado asuma en su totalidad la carga de toda la asistencia medica, este sistema mixto es el que tiene mayores ventajas en su aplicación y oferta las mejores posibilidades de funcionamiento adecuado.
Con relación a la Atención Medica, a través de consultas y amplios estudios socioeconómicos, el Estado debe determinar y definir hasta donde, como y a quien va dirigido el sistema. De igual manera debe establecerse hasta donde llegan los beneficios de la atención medica que cubre el Estado. Esta definición debe de estar basada en criterios científicos y priorizando los problemas más comunes y de solución real y cierta. Es lo que podemos llamar Mínimo ético decente (especie de Catalogo de prestaciones), que es lo que el Estado debe estar obligado a prestar en materia de atención medica, bajo la premisa de que toda persona que no pueda procurarse, de una u otra forma, por sus propios medios la asistencia medica necesaria, tendrá derecho a medios de prevención y asistencia gratuita por el Estado.
De acuerdo a esas consideraciones es absolutamente imprescindible elaborar un Presupuesto adecuado y técnicamente elaborado, tomando en cuenta las prioridades previamente definidas en el Catalogo de Prestaciones. Este presupuesto debe de ser manejado con absolutas reglas de ética, idoneidad, pulcritud y honestidad. En el aspecto administrativo se establecerán normas taxativas en la distribución de los presupuestos a las diversas áreas del sistema, reservándose para los enfermos una suma similar o mayor de la destinada al pago de personal.
Es evidente que ningún sistema de seguridad social puede funcionar en el estado actual de nuestras organizaciones de prestación de servicios por lo que es necesario reestructurar todo el aparato administrativo y burocrático del Estado, y por tanto se requiere superar:
A- La incapacidad crónica del Estado en aportar a la población una condición de vida adecuada, en la educación, en el ambiente físico de las viviendas y su salubridad, en la alimentación lo que condiciona, en lo inmediato, muchas de las enfermedades de nuestra población, especialmente la infantil y en lo mediato el desarrollo de un porcentaje importante de venezolanos con limitaciones físicas y mentales, por las carencias alimentarias de la infancia, que le impiden participar con éxito en el desarrollo del país.
B- El crecimiento no programado de la población, especialmente la de bajos recursos, tanto por el crecimiento intrínseco como por la inmigración ilegal, que ha sobrepasado la capacidad de los servicios públicos en general como hospitales, escuelas y fuentes de trabajo.
C- La dispersión de recursos económicos y humanos, representados en innumerables organismos dispensadores de salud, nacionales, estatales y municipales, sin mecanismos legales cohesionadores que permitan la convergencia de esfuerzos y aprovechamiento al máximo de los recursos. Esto favorece el exceso de burocracia, propende la politización y permite la actuación indiscriminada y muchas veces egoísta e irracional de gremios y sindicatos.
Todo esto conduce a un esquema de elevado costo, con muy poca capacidad de respuesta, de sistematización y de solución de los problemas.
Parte fundamental de la atención medica en nuestro sistema de salud lo constituye la Medicina Privada. Esta representa un derecho, no solo para aquel individuo que no quiere acogerse al Sistema de Seguridad Publica sino también para el Médico, quien tiene todo el derecho de trabajar en su profesión. La medicina privada debe ser vista como una gran aliada del sistema de tipo publico, con un adecuado entendimiento entre ella y los Seguros de atención medica, pueden suplir las deficiencias propias de la atención a la salud que preste el Estado.
Es de extrema importancia respetar el derecho del paciente a escoger su médico y por tanto el respeto a la relación médico paciente que se basa en la mutua confianza que no puede ni debe ser alterada por ningún interés extraño a los derechos y deberes de médicos y pacientes. No es aceptable la intervención de terceras personas ni de instituciones en la relación médico paciente.
Es muy fácil incorporar prebendas y regalías en las leyes, pero en muchas oportunidades se transforman estas disposiciones en letra muerta, ante la imposibilidad del Estado en cumplirlas. Por ello es que se debe reestructurar el Estado por una parte y por la otra establecer claramente los montos y orígenes de los aportes suficientes y necesarios para el funcionamiento del sistema.
CONTROLES:
Es fundamental establecer normas y previsiones que garanticen el cumplimiento, por parte del Estado, de todas las obligaciones impuestas por la Ley.
Es imprescindible establecer un control adecuado sobre la organización regional de la salud. Deben implementarse normas rectoras comunes de obligatorio cumplimiento, con estrecho seguimiento y establecerse severas sanciones, que se cumplan, para las infracciones.
Debe establecer las condiciones técnicas requeridas para el manejo de los sistemas y subsistemas de salud. El funcionario que administra y toma decisiones debe de estar debidamente preparado y responder penalmente por la mala práctica de su administración.
La salud pública debe permanecer, en su normativa y en los programas básicos de salud, bajo la rectoría del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.
DE LA CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DE LA ATENCION MEDICA.
Se deberá clasificar al funcionario del Sistema de salud responsable del enfermo. Se contemplaran sueldos adecuados y seguridad social propia, que haga a la carrera sanitaria atractiva. Como contrapartida, es fundamental clasificarlo como un empleado que se debe al enfermo como prioridad y por tanto le será denegada cualquier acción que pueda interrumpir la prestación de sus servicios. Esto regirá para médicos, enfermeras, bionalistas, paramédicos en general e incluso para aquellos obreros de cuyos servicios se beneficia de forma inmediata el enfermo. A cambio de esto la Ley debe contemplar los mecanismos adecuados para canalizar sin interrumpir los servicios, todos los anhelos y reclamos naturales de los trabajadores.
Proposiciones de la Academia Nacional de Medicina
Sobre la base de todas las consideraciones enumeradas en la exposición de motivos proponemos:
Artículo: Toda persona tiene derecho a disfrutar del nivel mas alto posible de salud física y mental, de los servicios para la prevención y el tratamiento y rehabilitación física de su salud.
Artículo: El Estado garantizará una red nacional de salud donde se prestara la atención en todos los niveles de alta calidad y adecuado con los avances de la ciencia y tecnología.
Artículo: Toda persona que no pueda procurarse por sus propios medios la asistencia medica necesaria, tiene el derecho a medios de prevención o asistencia gratuita por parte del Estado por lo que este proveerá e implementara los mecanismos apropiados para dicha atención.
Artículo: Todos los centros de salud públicos y privados están obligados a prestar servicios de atención medica inmediata en casos de emergencia, cuando la ausencia de atención medica o la remisión del afectado a otro centro de salud pueda implicar un peligro a la vida o daños irreversibles a la salud. En aquellos casos en donde la persona afectada no pueda procurarse por sus propios medios la asistencia medica necesaria, el Estado asumirá los gastos incurridos de un todo de acuerdo a un Catalogo de Prestaciones, previamente establecido entre las partes.
Artículo: Todas las personas están obligadas a colaborar con las medidas sanitarias que establezca la Ley, dentro de los limites impuestos por el respeto a la persona humana
Artículo: La Ley definirá el monto mínimo suficiente, asignado anualmente a la inversión destinada al sector salud.
Artículo: El Estado formulara la política nacional de salud y determinara su aplicación en los servicios de salud, tanto públicos como privados. La Ley determinara su aplicación en los servicios de salud tanto públicos como privados. La Ley determinará, en su ultimo caso el órgano de control y supervigilancia de las empresas que se dediquen a los servicios de salud privados respetando en su totalidad los derechos a la libertad de ejercicio profesional y la justa retribución por los servicios prestados.
Artículo: El sistema nacional de salud con sus dos componentes básicos, el público y el privado, funcionara de acuerdo a los principios fundamentales de universalidad, equidad, solidaridad, eficiencia. Fomentara la investigación científica, el desarrollo tecnológico con criterios éticos.
Artículo: Se garantizara a cada nivel asistencial lo necesario para su adecuado funcionamiento. La Ley garantizará a los profesionales de la salud su estabilidad profesional, un régimen de trabajo, incluyendo los programas de mejoramiento profesional, y nivel de vida acordes con su elevada misión.
Los Ministerios de Salud, Educación y Trabajo proveerán y vigilaran los medios necesarios para obtener dichos objetivos. La Ley establecerá las sanciones correspondientes al incumplimiento de estas disposiciones.
Artículo: Los Servicios e Instituciones de asistencia, investigación o docencia médica de dominio privado se consideraran parte integrante del Servicio Nacional de Salud en el aspecto humanitario y científico. Su participación puede ser cuantificada mediante la Ley o Convenios facilitantes de la colaboración.
Artículo: El Sistema Nacional de Salud garantizará a los beneficiarios el derecho a la libertad de elección del medico tratante y/o institución asistencial u prestadora de los servicios o a la intermediación financiera, dentro de los limites presupuestados. La Ley y reglamentos especiales regirán aquellos servicios asistenciales financiados exclusivamente por el Estado.
Artículo: Se clasificará al funcionario del Sistema de salud como responsable del enfermo. Se contemplaran sueldos adecuados y seguridad social propia, que haga a la carrera sanitaria atractiva. En contraparte, es fundamental clasificarlo como un empleado que se debe al enfermo como prioridad y por tanto le será denegada cualquier acción que pueda interrumpir la prestación de sus servicios. Esto regirá para médicos, enfermeras, bionalistas, paramédicos en general e incluso para aquellos obreros de cuyos servicios se beneficia de forma inmediata el enfermo. A cambio de esto la Ley debe contemplar los mecanismos adecuados para canalizar sin interrumpir los servicios, todos los anhelos y reclamos naturales de los trabajadores.
Academia
Nacional de Medicina
Apartado
Postal 804
Caracas
1010 Venezuela
Caracas 22 de Julio de 1999.-
La Academia Nacional de Medicina manifiesta su preocupación por diversas declaraciones en diferentes y múltiples medios de comunicación realizadas por Funcionarios de alto nivel del Gobierno Nacional, en el sentido de firmar un convenio con la hermana República de Cuba que involucraría, por un parte la venida al país de un grupo no especificado en número ni en especialidad, de médicos cubanos y por otra, la creación de 100 becas para estudiar medicina en ese país, de jóvenes venezolanos.
La Academia Nacional de Medicina ha recibido comunicación del Ministro de Sanidad y Asistencia Social, confirmando un acuerdo es ese sentido y en consideración a lo delicado de la situación queremos expresar algunos puntos que nos parecen de fundamental importancia:
A.- De acuerdo al Parágrafo 1 del Articulo 4 de la Ley de Ejercicio de la Medicina vigente “Para ejercer en la República la profesión de medico se requiere:
1.- Poseer él titulo de Doctor en Ciencias Medicas o de Medico Cirujano expedido por una universidad venezolana, de acuerdo con las leyes especiales sobre la materia”.
B.- El articulo 5 de la misma Ley dice: “Los médicos extranjeros podrán ejercer la profesión en territorio venezolano cuando sean nacionales de países donde los venezolanos tengan las mismos prerrogativas, debiendo llenar, para ejercer, los requisitos exigidos en el articulo anterior, en el articulo 8 y los que exigen a los venezolanos en el respectivo país de origen para ejercer la profesión”
C.- El articulo 6 dice: “Podrán desempeñar cargos de investigación o docencia, siempre que hayan sido propuestos por las respectivas Facultades de Medicina o por los Institutos Nacionales de Investigaciones Científicas, los profesionales de la medicina graduados en universidades extranjeras que sean notoriamente conocidos por haber servido a la educación medica, o los que con su ciencia hayan prestado destacados servicios a la humanidad, o los que se hayan hecho acreedores a renombre universal. Dicha propuesta deberá notificarse a la Federación Medica Venezolana y al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Estos profesionales no están obligados a cumplir con lo establecido en los artículos 4, 5 y 8 de la presente Ley”.
D.- El articulo 7 reza “ Los médicos extranjeros que hayan sido contratados por el Ejecutivo Nacional para funciones de investigación, de docencia o sanitarias, solo podrán dedicarse a las actividades para las cuales fueron contratados”.
E.- El articulo 8 dice: “ Para ejercer la profesión de médico en forma privada o en cargos públicos de índole asistencial, medico administrativa, médico-docente, técnico-sanitaria o de investigación, en poblaciones mayores de cinco mil (5.000) habitantes, es requisito indispensable haber desempeñado por lo menos, durante (1) año, el cargo de médico rural o haber efectuado internado rotatorio de postgrado durante dos (2) años, que incluya pasantía rural, no menor de seis (6) meses , de preferencia al final del internado. Si no hubiere cargo vacante para dar cumplimiento a lo establecido anteriormente, el Ministerio podrá designar al medico para el desempeño de un cargo asistencial en ciudades de hasta cincuenta mil (50.000) habitantes por un lapso no menor de un (1) año. Si tampoco existiera cargo como el indicado o no hubiere resuelto el caso en un plazo no mayor de sesenta (60) días continuos a partir de la fecha de solicitud, el médico queda en libertad de aceptar un cargo en otro organismo público o ejercer su profesión privadamente por un lapso no menor de un (1) año en ciudades no mayores de cincuenta mil (50000) habitantes.
Para el desempeño de cualesquiera de estas actividades, el médico deberá fijar residencia en la localidad sede, lo cual será acreditado por la respectiva autoridad civil y por el Colegio de Médicos de la jurisdicción.
Cumplido lo establecido en este articulo el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social deberá otorgar al medico la constancia correspondiente”.
En estos artículos de la Ley de Medicina vigente se establecen claramente los requisitos exigidos para ejercer la profesión de médicos en el país y aquellos que deben cumplir los graduados en el extranjero que no solo es que sea el titulo expedido por una Universidad venezolana sino que debe cumplir con lo establecido en el articulo 8, referente al ejercicio en el medio rural además de aquellos requisitos que les sean exigidos a los venezolanos en el país de origen. También se establece las características que deben cumplir aquellos que vengan a desempeñar cargos de investigación o docencia o contratados por el gobierno nacional para funciones de investigación, docencia o sanitarias.
Es nuestra opinión, que deben cumplirse los extremos de la Ley en cualquier tipo de acuerdos o convenios que involucren médicos graduados en el extranjero que vengan a ejercer en Venezuela. Es evidente que ningún convenio puede pasar por encima de las leyes vigentes
En otro orden de ideas es importante considerar que en la medida en que aumenta él numero de egresados de las diferentes Escuelas de Medicina del país debemos plantearnos algunas interrogantes.
1. - ¿La cantidad de médicos que se están formando en el país es acorde con nuestras necesidades? Cada año egresan nuevos profesionales de la medicina de la UCV, Universidad de los Andes, Universidad de Carabobo, de la Universidad del Zulia, Oriente, Francisco de Miranda, Centrooccidental y Romulo Gallegos. Existen actualmente aproximadamente 56000 médicos que para una población de 20 millones de habitantes nos dan a razón de 357 personas por cada médico, muy adecuada relación de acuerdo a los parámetros establecidos por la Organización Mundial de la Salud y aun cuando es necesario restablecer estos puntos de referencia a la luz de la creciente complejidad y superespecialización de la medicina, constituyen una adecuada base para los análisis generales. De acuerdo a esto, y considerando él número de egresados anualmente de las diversas Universidades Nacionales se puede establecer como premisa inicial, el hecho de que el problema de la salud en Venezuela no radica en el número de médicos incluso hay un fuerte movimiento dentro de algunas importantes universidades de restringir progresivamente el ingreso de alumnos en la Escuela de Medicina. Este aparente exceso de profesional medico lo que esta incrementando es el ejercicio ilegal y conductas que contradicen ampliamente el ejercicio ético de la medicina.-
2. - ¿Esos médicos están adecuadamente distribuidos a escala nacional, en una proporción suficiente en cada área del territorio?.
3. - ¿Esta cumpliendo el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social con la Ley de Ejercicio de Medicina en su articulo 10 donde se obliga a enviar anualmente a las universidades nacionales una lista de los cargos disponibles a fin de que los alumnos próximos a graduarse puedan hacer las respectivas solicitudes?. ¿Están cumpliendo las universidades con remitir al Ministerio la información de los estudiantes por graduar?. Si la respuesta a estas dos interrogantes es negativa, quizá el cumplimiento de este articulo podría solventar, al menos en parte, la inadecuada distribución de los médicos en el país. Adicionalmente es necesario crear suficientes incentivos para el ejercicio del medico en las áreas donde exista insuficiencia numérica.
La Academia Nacional de Medicina, a través de estudios realizados por Miembros Correspondientes Nacionales con la colaboración de los diferentes Colegios de Médicos, esta tratando de realizar un censo médico nacional y de esa forma contribuir a adelantar un diagnóstico preciso, que le permita por una parte, al Estado diseñar un programa de salud coherente, universal, igualitario, justo y por otra parte permita redimensionar los estudios y las Escuelas de Medicina del país.
Adicionalmente debemos reconocer que los estudios de medicina en el país se realizan con un adecuado grado de excelencia, que permite formar a médicos con un bagaje de conocimientos científicos apropiados a las necesidades nacionales. Es evidente que pueden perfeccionarse e incluso incrementarse los requerimientos exigidos, no solamente en los aspectos puramente científicos, sino muy importante, en aquellos éticos, bioéticos y morales.
Por todas las argumentaciones expuestas, esta Academia expresa su profunda preocupación y rechaza enfáticamente, todos aquellos acuerdos, convenios y planes que puedan ir en contra del ordenamiento jurídico vigente y en detrimento de la medicina y de los médicos venezolanos.
Por la Academia Nacional de Medicina
Dr.
Oscar Beaujon-Rubin; Presidente
Dr. Pedro Manrique Lander; Vicepresidente
Dr. Leopoldo Briceño; Secretario
Dr. Jose Ochoa; Tesorero
Dr. Alberto Angulo; Bibliotecario
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