Salud y Bienestar

Casos de Chikungunya se acercan al millón en el continente americano

El Informe sobre el número de casos notificados en el Continente Americano, hasta el 5 de diciembre de 2014, (semana Epidemiológica N· 49) indica que la cifra se acerca al millón (casos probables y confirmados), al cumplirse un año de la introducción del virus y la demostración por primera vez de transmisión local en St. Marteen.

También esta fecha coincide con los primeros seis meses de la demostración de la transmisión local en Venezuela.

Creemos que los datos recopilados por la OPS, estan afectados por una importante subestimación, como consecuencia del subregistro, la subnotificación y el retraso en el envío de los datos, que no solo ocurre en Venezuela, sino en otros países del Continente.

El Informe, disponible en: www.paho.org  da cuenta de 975.678 casos sospechosos, 18.892 casos confirmados, 2.314 casos confirmados, 154 fallecidos y una tasa de 101,3 x 100.000 habitantes en 42 países y territorios.

Los casos notificados oficialmente por Venezuela a la OPS son: 26.451 probables, 1.866 casos confirmados, 70 casos importados, 0 fallecidos y una tasa de 93 x 100.000 habitantes, hasta la Semana Epidemiológica N· 46. (No indica este Informe, cuál  es la fuente documental utilizada). Tales datos no son recogidos por el Boletín Epidemiológico Semanal del MPPS, que no ofrece información numérica alguna sobre la enfermedad. Es de hacer notar que los 3 casos fallecidos con CHIKV en el mes de septiembre, reconocidos por la ministra del MPPS no aparecen en este resumen. Extraoficialmente, el número de fallecidos supera los 30 casos.

Estimación de la magnitud de la epidemia:

Como hemos declarado en varias oportunidades y publicado anteriormente, las cifras oficiales sobre CHIKV en Venezuela, no se corresponden con la realidad epidemiológica vivida en nuestro país. Tampoco las autoridades del MPPS han explicado, ni siquiera mencionado, el origen de la epidemia de casos de fiebre aguda. Estimamos que para la semana  epidemiológica N· 44 el número de casos acumulados de fiebre aguda (CIE R50) en exceso, ocurridos desde la semana N· 22 es cercano a 1.500.000. Estimamos además que una cantidad similar no fue notificada. (personas que no acudieron a los centros de salud, o se automedicaron). Por lo que el número total de casos podría estimarse, en el escenario más conservador, en 3 millones (más del 10% de la población nacional). No hay otra explicación plausible, diferente a fiebre Chikungunya para clasificar estos casos, ya que en ese período de 22 semanas ninguna otra enfermedad infecciosa, de notificación obligatoria, se comportó en forma epidémica en Venezuela, de acuerdo al propio MPPS; además es un fenómeno epidémico inusual, excepcionalmente grande y diseminado a todo el territorio nacional, cuya onda de ascenso parece haber alcanzado su nivel máximo entre las semanas epidemiológicas 42 y 44, con más de 200.000 casos semanales (comportamiento no observado en muchas décadas) y fue singularmente precedido por la introducción de numerosos casos de CHIKV importados y confirmados de la enfermedad, procedentes desde la República Dominicana y de Haití. Tres semanas después, entre la semana  epidemiológicas N· 22 y 25 se produjeron los primeros casos de transmisión local de la enfermedad,(autóctonos) identificados en el estado Aragua.
En el lapso de las primeras 21 semanas epidemiológicas de 2014, antes de la entrada de la enfermedad en Venezuela, se notificaron 628.970 casos de fiebre aguda,(CIE R50) con una tasa de 2.056,3 casos x 100.000 habitantes, (cifras dentro del canal endémico esperado), A partir de la semana epidemiológica 22 hasta la semana epidemiológica N· 44, se notificaron 2.178.326 casos, que corresponden a una tasa de 7.121,5 casos x 100.000 habitantes, (cifra 3,46 veces mayor) con razón endémica muy elevada.
Hicimos el análisis de correlación de los casos de fiebre aguda registrados por el MPPS, en el Boletín Epidemiológico Semanal, entre las semanas epidemiológicas N· 30 y N· 45, en el estado Miranda, con los casos de  de CHIKV notificados en el Boletín Epidemiológico Semanal de Salud Miranda en el mismo período; el Coeficiente de Correlación pairwise fue elevado: 0,71 p(0,003), es decir, resultados altamente correlacionables en el tiempo, aunque no necesariamente causales.
De acuerdo a estos datos, la epidemia  CHIKV en Venezuela, tomando como referencia el exceso de casos de fiebre aguda, no explicables por otras causas, ha alcanzado hasta la semana epidemiológica N· 44, una tasa de incidencia acumulada de  4.933,39 casos x 100.000 habitantes; cantidad superior a la observada en República Dominicana y nos ubicaría como el país con mayor número de casos estimados de la enfermedad en todo el Continente Americano, a la vez que esta cantidad superaría a la suma total de casos de todos los países y territorios, en 505.430 casos, (1,50 veces más) y superaría 47,85 veces la tasa de incidencia continental de 103,1 casos x 100.000 habitantes, fenómeno que deberá ser cuidadosamente estudiado.

Distribución temporal y espacial de la onda epidémica

El análisis detallado, de la onda epidémica, al desagregarla por estados y de acuerdo con el momento de notificación de los casos, permite identificar un conjunto de epidemias regionales apiladas simultáneas y sucesivas, las primeras de ellas comenzaron entre las semanas epidemiológicas 31 y 35 en los estados Aragua, Miranda, Carabobo, Barinas y Guárico, con picos máximos de casos entre las semanas epidemiológicas  N·36 en Aragua, en la N· 38 en Miranda, Carabobo y Vargas. Un segundo grupo, a partir de la semana N· 36, con pico en la semana N· 41 para Anzoátegui y Bolívar y con pico en la semana epidemiológica N· 43 para Lara y Yaracuy. Mientras que el estado Zulia muestra ascenso progresivo desde la semana N· 37 con un pico máximo en la semana epidemiológica N· 44. Los desplazamientos de la onda epidémica se están haciendo actualmente hacia otros estados como Trujillo y Falcón. No se puede apreciar el comportamiento de la onda epidémica en el Distrito Capital, con los datos disponibles, habida cuenta que muchos casos de CHIKV pudieron ser clasificados erróneamente como dengue, cuando aún no se disponía de código de notificación, es decir hasta el 7 de octubre.
El ascenso promedio de la onda epidémica hasta su punto máximo ocurrió en 7 estados, entre 6 y 7 semanas. Mientras que en el estado Zulia entre 8 y 9 semanas, estado en que la onda epidémica ha sido más prolongada y elevada.

Distribución por grupo de edad  de la onda epidémica de CHIKV

El grupo de edad con mayor número de casos en este segundo período, es el de las personas entre 5 y 24 años: 904.315 casos. No obstante la tasa de incidencia mayor ocurrió en los menores de 5 años: 17.397,9 casos x 100.000 habitantes. Por otra parte, el grupo de edad en el que ocurrió el mayor ascenso de la tasa de incidencia de fiebre aguda, al comparar las primeras 21 semanas epidemiológicas, con el lapso entre las semanas  epidemiológicas N· 22 a la N· 44, fue el de las personas entre 45 años y 64 años con 7,64 veces más.

Estudio de la densidad de vectores como factor determinante de la magnitud y diseminación de la epidemia de CHIKV.

Venezuela ha mostrado desde hace muchos años una elevada densidad de vectores Aedes aegypti (transmisores efectivos) de dengue, fiebre amarilla y de fiebre CHIKV. Desde 2009 se ha demostrado además la presencia de un segundo vector efectivo, el Aedes albopictus, en Distrito Capital, estado Miranda, municipios Chacao y El Hatillo, estados Monagas, Guárico y Aragua.  Para este análisis preliminar, solo hicimos uso del índice entomológico: Indice de Casas positivas a Aedes.(IAC) registrado en los Boletines Integrales de la Dirección General de Salud Ambiental en los últimos 4 años. Desde 2011, en ninguna semana, el IAC, promedio Nacional estuvo por debajo del 5%, límite tolerable; (La OPS estima en menos de 1% el IAC deseable); por el contrario, los valores fueron siempre muy elevados con alto riesgo de transmisión en todo el país. Los valores del IAC más elevados desde 2011, se observaron en el año 2014, en 24 semanas, tanto en el período previo a la introducción de CHIKV en Venezuela, 8 semanas, como posteriormente, en 16 semanas. Desde la semana epidemiológica N· 16 hasta la semana epidemiológica N· 46 , la mitad o más de las entidades federales mostraron un IAC superir a 6%. Por lo tanto, el indicador IAC no ha descendido, coincidiendo con el descenso de la onda epidémica de CHIKV observada en algunos estados, por lo que la reducción del número de casos, observados en las últimas 3 o 4 semanas, no puede ser atribuida a las medidas de control de vectores hasta ahora aplicadas.
Al examinar la calidad y desempeño de la vigilancia y control entomológico, durante 2014,  identificamos que un número apreciable de entidades federales (entre 2 y 15 por semana) no envían información sobre los índices vectoriales. Desde la semana epidemiológica N· 29 hasta la N· 46, esta falla se ha hecho sostenida en al menos 5 entidades federales. Además, en 31 de 46 semanas, uno o más entiades federales no levantaron información. Uno de estos estados es Trujillo, en varias semanas.

Estos datos indican que antes y durante la onda epidémica de CHIKV han existido condiciones que facilitaron la transmisión de la enfermedad, entre ellas una elevada densidad de vectores efectivos, a lo que se suman fallas comprobadas en el desempeño y calidad de las medidas de vigilancia y control de agentes transmisores aplicadas por el MPPS, mediante la Dirección General de Salud Ambiental.
Conclusión
1. Los anteriores resultados, permiten hacer un examen preliminar de la evolución de la epidemia de CHIKV en los primeros seis meses transcurridos desde la introducción del virus en nuestro país. En consecuencia, deberán completarse y perfeccionarse los datos epidemiológicos de la enfermedad, hasta ahora no divulgados por el MPPS para caracterizar completamente esta enfermedad emergente y así planificar las acciones más apropiadas en el futuro.
2. La ausencia de información técnica confiable y continua sobre la enfermedad, es un error que debilita las acciones de salud pública destinadas a su vigilancia y control y reduce la participación de la comunidad organizada, que desestima la importancia del problema y conduce a la población a formular hipótesis sin fundamento, creencias sustentadas en falsos conceptos y a abandonar las acciones indicadas para interrumpir la transmisión vectorial.
3. Deberán asignarse recursos financieros, profesionales y técnicos adicionales, para fortalecer el programa de vigilancia, control e investigación de Aedes en nuestro país.
4. El MPPS tiene la obligación de elaborar, publicar y diseminar las Normas Nacionales para la vigilancia, control y conducción de los casos de CHIKV, obligación hasta ahora no cumplida.
4. Las condiciones geográficas, climáticas, ecológicas, antropogénicas y la debilidad del sistema de salud en nuestro país,  – que produce respuestas insuficientes y erradas -, son factores determinantes que  facilitarán la transmisión continua de la enfermedad en los próximos años. Podría esperarse que la enfermedad adopte un patrón endemo epidémico similar al que ocurre con el dengue en nuestro país. Estos resultados ponen en evidencia, condiciones de riesgo, facilitadoras de transmisión de otras enfermedades como la fiebre amarilla, si no se aumentan las coberturas de vacunación para esta enfermedad a niveles apropiados.

José Félix Oletta L.
Carlos Walter V .
Ángel Rafael Orihuela
Ana C. Carvajal
Oswaldo Godoy
Julio Castro M.
Saúl O. Peña
Andrés Barreto

Fiebre chikungunya en las Américas

Número de casos reportados: 05 de diciembre del 2014

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