Fiebre Chikungunya: Una epidemia imposible de ocultar

A continuación les dejo algunas consideraciones sobre Chikungunya:

1. La Organización Panamericana de la Salud, alertó a los países del Continente el 9 de diciembre de 2013 la introducción del virus Chikungunya e  identificación de casos autóctonos en la isla St Marteen, Antillas Menores. Así mismo recomendó iniciar los preparativos en todos los países, para enfrentar la diseminación continental de esta enfermedad viral emergente, transmitida por la picadura de vectores (Aedes aegypti y Aedes albopictus). Advertencia que se había realizado desde 2011. Las medidas fundamentales recomendadas fueron aumentar la vigilancia epidemiológica, especialmente de casos febriles, con características compatibles con la enfermedad, elaborar preparativos y desarrollar Guías y Normas de Actuación para el control y manejo de casos.

El MPPS de Venezuela, produjo una breve nota, en enero de 2014 refiriéndose a la vigilancia epidemiológica y estimulando a los médicos notificar los casos de síndrome febril agudo como herramienta de vigilancia.

2. Los Preparativos, las Guías y Normas nacionales nunca fueron publicadas en el portal electrónico del MPPS.

Desde diciembre de 2013 y enero de 2014, la Red Defendamos la Epidemiología elaboró documentos y propuso recomendaciones y orientaciones, para la vigilancia epidemiológica, el control de la transmisión de la enfermedad, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, promoviendo su lectura y estudio mientras el MPPS producía las Guías Nacionales. Posteriormente hemos mantenido una estrategia de información continua y de diseminación de documentos y noticias sobre la enfermedad en el Continente y en Venezuela.

3. El 5 de junio, en la semana epidemiológica N· 23, el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel confirmó el primer caso importado de Chikungunya (CHIKV) en el país, proveniente de República Dominicana. En las semanas siguientes se identificaron casos importados en 12 estados. En la semana epidemiológica N· 26 se identificaron los primeros casos de transmisión local (autóctonos). En el mes de julio, el MPPS admitió el aumento de casos, con predominio de casos importados sobre los de transmisión local.

4. A principios de agosto, el ministro Francisco Armada admitió que el número de casos era superior a los 200, y los de transmisión local aumentaban más rápidamente.

La nueva ministra del MPPS Nancy Pérez, aseveró, que hasta la segunda semana de septiembre se contabilizaban 1.239 casos sospechosos y 398 casos confirmados.

La segunda semana de septiembre, el Presidente del Colegio Médico del estado Aragua, Dr. Ángel Sarmiento, denunció 8 muertes en el hospital Central de Maracay, con enfermedad febril aguda de rápida evolución y diversas manifestaciones producto de falla de múltiples órganos. Exigía que las autoridades de salud aclararan la causa de las muertes.

5. El 17 de septiembre, la ministra de salud admitió, que al menos 3 de estos pacientes fallecidos eran portadores del virus CHIKV. Posteriormente se han confirmado extraoficialmente al menos 13 pacientes fallecidos.

6. Solo a partir del 7 de octubre, 4 meses después de la identificación del primer caso en Venezuela, el MPPS resolvió hacer obligatoria la notificación de casos de Fiebre Chikungunya. (Resolución 422, Gaceta Oficia 40.512). Medida recomendada por la OPS desde diciembre de 2013, como herramienta de vigilancia epidemiológica e incluir laCHIKV en el listado de enfermedades de denuncia obligatoria.   Sin embargo el MPPS nunca ha admitido la condición epidémica de la enfermedad. Antes del día 7 de octubre, muchos casos de CHIKV pudieron se clasificados erróneamente como síndrome febril agudo o como dengue, ante la imposibilidad material de notificarlos como CHIKV.

El 20 de octubre, el ministro de educación y Vicepresidente del Área Social informa sobre 7.272 casos de CHIKV acumulados.

El 28 de octubre, el mismo funcionario, en reiterado intrusismo político, eleva la cifra a 9.531 sin explicar el aumento de más de 8.000 casos en 6 semanas.

Estos últimos resultados no han sido reflejados en el Alerta Epidemiológica del 7 de noviembre de la OPS.

7. Hasta el Boletín  Epidemiólógico Semanal N· 43 (18  al 25 de octubre), el MPPS no ha divulgado  informe técnicos que permitan la caracterización tempo-espacial de los casos de CHIKV, ni publicaciones que permitan estudiar oportunamente la tendencia de la evolución de esta seria amenaza de salud colectiva.

8. Mientras tanto, los Boletines Integrales de Dirección de Salud Ambiental del MPPS, (no publicados) desde hace varios meses, revelan una altísima densidad de vectores (Aedes aegypti en todo el país, con índices de infestación a casas, superior a 21 % (en la semana epidemiológica N· 43), 9 estados con más de 20% de IAC y 8 estados que no suministran información, entre ellos algunos de los más afectados. Esto refleja las deficiencias del programa de control del vector Aedes aegypti, que pueden ser claramente identificadas y confirmadas en estos documentos y han sido motivo de notas elaboradas por la Red Defendamos la Epidemiología Nacional. Por supuesto, se infiere el elevado riesgo de enfermedades transmitidas por Aedes en todo el territorio nacional. (Dengue, CHIKV y Fiebre Amarilla).

9. A pesar de todas estas claras evidencias, el MPPS no ha reconocido hasta el momento la existencia de una epidemia de CHIKV en Venezuela y parece no enterarse del problema;  la población de todos los estados está sufriendo la enfermedad con una tasa de ataque muy elevada (La tasa de ataque estimada para poblaciones nunca expuestas al virus puede llegar a ser entre 30% y 60%). Numerosas personas de todas las edades, con predominio de aquellas entre 21  45 años están enfermas con fiebre y poliartritis aguda incapacitante; en algunos estados, los servicios de emergencia los centros de salud públicos y privados están saturados de personas enfermas solicitando atención. Muchas personas acuden a solicitar reposo laboral. La calidad de la atención se ha deteriorado por la carencia de insumos y de medicamentos esenciales que afecta al país desde hace meses y se ha acentuado con la aparición de la epidemia de CHIKV y la coexistencia de la epidemia de dengue.

10. Las personas afectadas y sus familiares sufren por la carencia de medicamentos y también por la incertidumbre, el temor de no saber cómo se enferman y la desinformación de las Autoridades de Salud, estimula a que se formulen ideas erradas y falsos conceptos, de cómo se transmite la enfermedad. Estas, no vinculan al zancudo como el transmisor de la enfermedad y surgen hipótesis sin fundamento: ¨es una virosis transmitida en el aire¨, ¨son nubes de contaminantes ambientales con plomo¨ , etc. En razón de lo anterior, se dificulta y desestimula la participación de las comunidades organizadas en las tareas de mejoramiento de las condiciones ambientales y en el control del vector, mediante la eliminación de criaderos con larvicidas. Como el MPPS no reconoce suficientemente la importancia de este grave problema de salud, las personas lo desestiman y se preocupan por otros temas, que si bien son importantes, son riesgos a futuro y no problemas activos. Es el caso de la profusa propaganda oficial sobre preparativos contra el Ébola que contrasta con el desgano en atender la CHIKV.

11. En el último año hemos realizado un estudio cuidadoso del indicador de vigilancia epidemiológica: síndrome febril agudo, siguiendo las recomendaciones del MPPS y de la OPS. A partir de la semana epidemiológica N· 23 y hasta la semana epidemiológica N· 43 (termina el 25 de octubre) se acumularon más de 1.240.000 casos notificados de fiebre aguda, en exceso; muy por encima de los valores máximos  esperados en el canal endémico de fiebre calculado para los últimos 5 años. La distribución de los casos por grupos de edad, sigue un patrón bimodal, el mayor de ellos en el grupo de personas entre 21 y 45 años y el segundo entre 1 y 4 años. Dicho patrón no se corresponde con la distribución de casos de dengue en Venezuela.

La magnitud de esta onda epidémica es la más elevada en décadas en Venezuela. En el gráfico anexo, representamos la evolución del número semanal de pacientes con fiebre aguda desde el primero de enero de 2010, hasta la semana epidemiología N· 43 de 2014. Destaca la gigantesca onda epidémica en ascenso rápido en las últimas 20 semanas, mucho mayor que las ondas epidémicas de fiebre aguda que coinciden cronológicamente con la epidemia de dengue de 2010, la peor en 25 años y la del segundo brote epidémico postpandémico de influenza A(H1N1)pdm de 2013.

El MPPS no ha identificado, ni ha publicado el análisis sobre el origen de este preocupante evento epidemiológico actual. Solo ha dado información superficial sobre CHIKV mediante ruedas de prensa. Nada ha informado sobre esta gigantesca  onda epidémica de fiebre aguda. Los boletines epidemiológicos no advierten sobre la existencia de epidemias diferentes a la malaria y dengue, (estas dos enfermedades son registradas con códigos diferentes y no explican, aun sumadas, este fenómeno epidemiológico). Las demás enfermedades infecciosas febriles de notificación obligatoria, registradas por el MPPS se encuentran dentro del canal endémico  y tampoco explican el fenómeno.

12. Entonces, ¿cuál es la causa de esta epidemia? La respuesta claramente se encuentra en el gráfico adjunto, la gran epidemia que se desarrolla actualmente, fue precedida por la introducción de los casos importados de CHIKV y por la identificación de los primeros casos de transmisión local en el estado Aragua, seguida en otras entidades federales del centro norte del país; Vargas, Distrito Capital, Carabobo, Miranda y luego al resto de los estados.

Actualmente la diseminación y la onda epidémica avanza en forma centrífuga hacia el Occidente, (Zulia) Oriente, (Anzoátegui, Nueva Esparta, Sucre y Monagas) y hacia el sur, (Bolívar, Amazonas), y desde municipios muy poblados a menos poblados, con poblaciones dispersas, como ha sido confirmado en el estado Miranda por Epidemiología de Salud Miranda.

13. La evolución de la epidemia, nos ubica en la fase de ascenso rápido y sostenido y no es posible predecir cual será su evolución definitiva en las próximas semanas, si esta se mantendrá en forma hiperendémica con brotes epidémicos sucesivos o se detendrá.

De confirmarse definitivamente su etiología vinculada al CHIKV y aún excluyendo los casos de dengue que podrían confundirse y presentarse como coinfección (o infección simultánea)  y al compararla con las epidemias ocurridas en el resto del Continente Americano, actualmente, el número de casos en Venezuela superaría en mucho (cerca de 400.000 casos) la suma registrada en los 36 países y territorios, según el Alerta de la OPS, del 7 de noviembre de 2014. De ser así, Venezuela sería en este momento el país con la mayor incidencia de CHIKV en el Continente.

14. ¿Qué circunstancias propicias podrían explicar este severo comportamiento en Venezuela? : Ratificamos los factores que advertimos en notas anteriores de la REDEN:

1. Población susceptible, sin defensas naturales contra un virus nunca antes identificado en nuestro país; esta situación favorece altas y prolongadas viremias y facilita el proceso de transmisión.

2. Alta densidad de vectores efectivos (Aedes aegypti y presencia en 5 estados de Aedes albopictus), más de 4 veces por encima de los niveles máximos de seguridad.

3. Condiciones ecológicas, geográficas, climáticas, favorables para la multiplicación de vectores.

4. Poblaciones y asentamientos humanos desordenados, sin urbanismo planificado, sin servicios de dotación continua de agua para consumo humano, que favorece las pobres condiciones sanitarias del ambiente y la multiplicación de depósitos de agua que se usan como reserva, ante la falta de provisión continua.

5. Factores antropológicos favorecedores de la transmisión, educación, hábitos, conductas, creencias y prácticas de vida.

6. Extrema debilidad Institucional del sistema de salud y del ambiente, con fallas en la planificación, financiación,  ejecución y evaluación de los programas nacionales de control de vectores. Pobre capacidad diagnóstica y de atención de casos complejos y atípicos de la enfermedad. Falta de evaluación de resultados.

7. Errores en las tomas de decisión gubernamentales: Por ej. Insuficientes preparativos, Guías y Normas Nacionales; subestimación del riesgo de impacto de la enfermedad; Resolución tardía en la obligación de notificar la enfermedad; asignación insuficiente de recursos financieros a los programas de control epidemiológico y atención de epidemias. Graves fallas en la descentralización de las estrategias y actividades de saneamiento ambiental y control de vectores. No se fortalecieron las estrategias de control  de vectores, identificadas previamente como débiles, en la evaluación de la lucha contra el dengue. Políticas de comunicación e información, insuficientes, inconsistentes, contradictorias y sin continuidad.

8. Insuficiente convocatoria de las organizaciones no gubernamentales para participar en la planificación y ejecución de actividades destinadas a controlar la epidemia.

9. La magnitud de la epidemia y su diseminación a todo el país, son razones suficientes para  una atención especial por parte de las organizaciones internacionales de salud (OMS-OPS),cuya asesoría permitiría conducir con más efectividad las acciones a realizar en las próximas semanas y meses.

Es el momento de rectificar y tomar decisiones acertadas, que contribuyan a mitigar el impacto sobre la sociedad de esta enfermedad emergente y caracterizarla. Será necesario unir esfuerzos, convocar a gobiernos regionales,locales, comunidades organizadas y a la ciudadanía, para explorar nuevas estrategias integradas, investigar la influencia de los múltiples factores determinantes de la enfermedad y evaluar la eficacia y factibilidad de nuevas herramientas de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento. La cooperación y asesoría internacional será fundamental para lograr estos propósitos.