Salud y Bienestar

Situación del Programa Nacional de Vigilancia y Control de la Enfermedad de Chagas

Antecedentes

Hasta 1999 la Dirección General Sectorial de Malariología y Saneamiento Ambiental tenía la responsabilidad de ejecutar los programas de erradicación de la malaria, de la enfermedad de Chagas, del dengue, (este último mediante el control de vector Aedes aegypti) y de otras enfermedades metaxénicas. La reestructuración del Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social ocurrida ese año decretó la desaparición progresiva de “Malariología”. El programa contra la enfermedad de Chagas se realizó hasta febrero de 1999 en los 12 estados con mayor riesgo de transmisión de la enfermedad (Barinas, Cojedes, Falcón, Guárico, Lara, Mérida, Monagas, Portuguesa, Sucre, Táchira, Trujillo y Yaracuy). En 1998, la prevalencia inmunológica general de la Enfermedad de Chagas fue de 4,3 % y menos de 1 % en menores de 10 años. Ese mismo año, los índices de infestación por vectores eran: de casas (2,1%) y de presencia de vectores en lugares de 20,6 %, Índices que se mantuvieron sin variaciones importantes entre 1995 y 1997. Los índices de infección de vectores por Trypanosoma cruzi fueron: a casas 1,2 % y a lugares 9,2 %, siendo 0 para Falcón, Lara, Mérida, Monagas, Táchira, Trujillo y Yaracuy. Los estados Barinas y Portuguesa revelaban los más altos índices. La actividad de la enfermedad estaba restringida a los estados Barinas, Portuguesa, Carabobo, Cojedes, Guárico y Aragua. Se mantenían programas especiales en esos estados para erradicar la enfermedad en el año 2007. Una encuesta de seroprevalencia iniciada en 1998 en todos los estados del país, mostró en resultados preliminares, una baja seroprevalencia en 7 estados con positividad entre 0 y 4 %, lo que confirmaba los avances logrados en el control de la enfermedad en los 38 años precedentes.

Las primeras alarmas de re emergencia de la enfermedad de Chagas

En 2003, investigadores de varias universidades nacionales alertaron acerca de la posible reaparición de la enfermedad en la década que concluyó ese año, a juzgar por la activa transmisión detectada en ese período. Este estudio describió la infección por Trypanosoma cruzi en pacientes referidos a un centro diagnóstico y en individuos muestreados en localidades rurales de diferentes regiones de Venezuela. En el primer grupo de 310 pacientes examinados, 168 (54.2%) resultaron sero-positivos a T. cruzi; 75 (44.6%) en la fase aguda, 52 de ellos (69.3%) mostraron parasitemia patente, de los cuales 36% eran niños entre 0 y 10 años. El restante número de infectados arrojó el 43.5% (73/168) en la fase crónica, con diferentes grados de afección cardiaca, y un 11.9% (20/168) de individuos asintomáticos con infecciones inaparentes u ocultas.

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Asimismo, exámenes serológicos realizados en 3.993 individuos de 75 localidades rurales de 11 estados de Venezuela, revelaron un 11.2% de seroprevalencia a T.cruzi, detectándose, del total de individuos seropositivos, el 8.5% (38/448) de infecciones en infantes menores de 10 años de edad. El estudio también informó sobre factores de riesgo de transmisión chagásica considerando la frecuencia de infestación por especies triatominas en palmeras disecadas, la estimación de la domiciliación triatomínica en la vivienda rural y la frecuencia de picadura en moradores de las áreas endémicas estudiadas.

De acuerdo a informes técnicos de diciembre de 2009 no divulgados por el MPPS, esta patología se encuentra en un área geográfica aproximada de 101.488Km², afectando a 164 municipios, con una población a riesgo aproximada de 8 millones de personas, en Venezuela se encuentran 3 especies vectores, El Rodnius prolixus, El Triatoma maculata y el Panstrongylus geniculatus, estos son los involucrados en las transmisiones domesticas, peri-domesticas y silvestres, sin embargo este último ha sido encontrado infectado en las áreas urbanas de la región central del país en donde ha habido casos de transmisión.

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Durante el año 2009 se tomaron 6.490 muestras, de estas solo 203 resultaron positivas a la enfermedad de Chagas. Los estados que presentaron mayor sero-positividad a las muestras examinadas fueron:Anzoátegui (15,60%), Cojedes con 68,42%, Guárico con 8,65%, Miranda con un 20%, Portuguesa con 8,93% y Yaracuy con 2,28%, para una prevalencia de país de 3,13%. (lo que no revela la situación real del país).

Los grupos etáreos más comprometidos en estas muestras fueron de 35 a 39 años (0,41%), de 40 a 44 años (1,68%), de 45 a 49 años (2,70%) y de 50 y mas años (14,40%). Sin embargo, la línea de tendencia muestra una curva ascendente de la enfermedad desde el año 2006.

Los municipios con mayor índice de infestación a casa son: Araure (Portuguesa) 24,60% y Nirgua (Yaracuy) 61,50%, así mismo los índices de infestación a lugares 85,70% y 81,80% respectivamente.

Durante los últimos años, el desarrollo urbanístico, por lo general desordenado, ha invadido ambientes naturales donde habitan los insectos transmisores de la enfermedad, y los ha acercado al hombre. El T. infectans y el R. prolixus se adaptaron hace muchos años al ambiente doméstico, mientras que el Panstrongylus geniculatus, de habitat silvestre se encuentra actualmente en proceso de domiciliación, movilizándose de los ambientes boscosos a las casas, donde se alimenta en animales domésticos, mascotas y ratones, especialmente en las noches, mientras que en el día se oculta en grietas, cajas y otros sitios. El vector fácilmente ataca a los seres humanos en centros urbanos altamente poblados, con riesgo tanto en los barrios pobres periurbanos como en las urbanizaciones donde residen personas con mayor nivel socio-económico. Las investigaciones realizadas hasta el año 2005, identificaron que el 76 % de los especímenes de Panstrongylus geniculatus capturados en los alrededores de Caracas y el estado Miranda, estaban positivos para Trypanosoma cruzi (I) y 60 % tenían reactividad en antisueros humanos. Casi 41 % de los vectores que se habían alimentado con sangre humana también estaban positivos para T. Cruzi. Esto indica que no se trata de una transmisión accidental mediante este vector y esto está ocurriendo en un área no considerada como endémica por el Programa de Control de la enfermedad. (4,5,6)

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A esta tendencia de incremento de casos de transmisión vectorial se agrega ahora, en los últimos 28 meses, el nuevo reto de la aparición de brotes de la enfermedad en fase aguda por la vía de transmisión oral, en localidades urbanas que no eran consideradas de alto riesgo para la transmisión de la enfermedad. La caracterización clínica epidemiológica de uno de estos brotes ha sido publicada recientemente con todo detalle.(7,8)

Causas de la reaparición de la enfermedad en nuestro país

Del análisis anterior se desprende que la situación actual en los estados en donde la enfermedad de Chagas está presente es compleja, producto de diversas causas y debilidades, algunas de ellas del sistema de salud que han influido sobre el problema, entre las cuales se pueden mencionar:

1. Insuficiente personal profesional, técnico y operativo con formación en el área.

2. Desconocimiento de la periodicidad anual de la transmisión de la enfermedad asociada a los fenómenos ambientales naturales (sequía y lluvia), que condicionan la dispersión del vector adulto, cambios en los hábitat y su capacidad vectorial incrementando la transmisión de la enfermedad.

3. Desplazamiento de poblaciones humanas hacia áreas en donde está presente el ciclo silvestre, instaurando los ciclos domésticos y peri-domésticos de transmisión de la patología.

4. Dificultad en el cumplimiento de las actividades de promoción, vigilancia, diagnóstico, tratamiento y control de la enfermedad a nivel nacional.

5. Deterioro generalizado del parque automotor para el cumplimiento de las actividades de vigilancia, prevención y control de la enfermedad de Chagas.

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6. Ausencia de la ejecución del Programa de Promoción y Educación para la Salud Ambiental en las áreas de transmisión, así como la falta de incorporación de los habitantes.

7. Falta de supervisiones técnicas a todos los niveles.

8. Debilidad en la rectoría y gobernanza del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Es importante, en este orden de ideas, destacar la necesidad urgente e imperiosa del cumplimiento por parte de las Direcciones Regionales de Salud de los lineamientos, normas y pautas emanadas del Ministerio del Poder Popular para la Salud, a través de la Dirección General de Salud Ambiental como ente rector.

9. Suspensión de las fuentes oficiales de información epidemiológica continua y completa, desde agosto de 2007.

Por todo lo ante expuesto, se requiere con urgencia un cambio en la percepción del problema Chagásico del país con el propósito que generen políticas que permitan fortalecer las medidas y estrategias en la vigilancia, prevención y control de la enfermedad y que se logre la inclusión y empoderamiento de la comunidad como gestora de la solución de sus problemas de salud.

Nuevos planes

Tomando como base las anteriores causales, en diciembre de 2009 el MPPS decidió crear y ejecutar un Plan de Acción Integrado para la vigilancia, prevención y control de la enfermedad de Chagas en los estados con transmisión de la enfermedad, con especial atención en los municipios donde se presentan la mayor incidencia de la enfermedad en esas entidades federales. El plan está sustentado en:

• El reforzamiento de las actividades de vigilancia epidemiológica mediante la epidemiología no convencional.

• Identificación de factores de riesgo, tales como el tipo de vivienda. anexos, el área peri-domestica, la presencia de palmeras, huéspedes intermediarios del parásito (perros, gatos y otros mamíferos)

• La detección serológica de casos, identificación de transmisión en menores de 15 años.

• Tratamiento precoz a parasitados.

• Prevención de los casos mediante el empoderamiento del conocimiento a los habitantes de la comunidad sobre la enfermedad y sus posibles modalidades de transmisión.

• El control integral del vector en las localidades de los municipios con mayor índices de infestación e infección a casas y a lugares (IIL-IIC- IIAL-IIAC).

En nuestra opinión, para el éxito de este plan, que apenas se inicia, se requerirá que la gestión, control y evaluación de las operaciones esté descentralizada y que el plan se extienda a todo el territorio nacional donde potencialmente puede producirse o reactivarse la transmisión vectorial. El concurso y la experiencia de las universidades nacionales y de centros de investigación debe ser aprovechada, sin exclusión, por parte del gobierno nacional, cuya obligación es convocar a todo el país para luchar contra esta enfermedad que sigue siendo un riesgo para la salud de la población y amenaza peligrosamente con aumentar si no se actúa oportuna y eficientemente.

Referencias

1. República de Venezuela. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Memoria y Cuenta, 1998. Caracas, 1999. P:VII-VIII.

2. Borges R. Aspectos epidemiológicos de la enfermedad de Chagas. Arch. Hospital Vargas. (2000) 42: (Nº1), 9-10.

3. Añez N, Crisante G. Rojas A., Díaz N, Añez-Rojas N, Carrasco H, Parada H, Aguilera M, Moreno N, Galíndez-Girón I, Sandoval R, Sandoval I, Vásquez L, Nava-Rulo O, Guerra F., Uzcátegui G, Yépez JY, Rodríguez C, Bonfante Cabarcas R. (2003) La cara oculta de la enfermedad de Chagas en Venezuela. Bol. Malariol. Salud Ambiental, Vol XLIII, (Nº2) Ago-Dic.

4. Reyes-Lugo M, Rodriguez-Acosta A (2000) Domiciliation of the sylvatic Chagas disease vector Panstrongylus geniculatus Latreille, 1811 (Triatominae: Reduviidae) in Venezuela. Trans R Soc Trop Med Hyg 94:508.

5. Feliciangeli MD, Carrasco H, Patterson JS, Suarez B, Martinez C, Medina M (2004) Mixed domestic infestation by Rhodnius prolixus Stal, 1859 and Panstrongylus geniculatus Latreille 1811, vector incrimination, and seroprevalence for Trypanosoma cruzi among inhabitants in El Guamito, Lara State, Venezuela. Am J Trop Med Hyg 71(4):501-5.

6. Carrasco HJ, Torrellas A, García C, Segovia M, Feliciangeli MD (2005) Risk of Trypanosoma cruzi I (Kinetoplastida: Trypanosomatidae) transmission by Panstrongylus geniculatus (Hemiptera: Reduviidae) in Caracas (Metropolitan District) and neighboring States, Venezuela. Int J Parasitol 35:1379-84.

7. Garrido M, Brunicelli CS, Vera M, Rísquez A. Abordaje Técnico-Administrativo de un brote de tripanosomiasis americana. (2008). Alcaldía de Chacao, Portal. www.alcaldiadechacao.gob.ve 31 de julio de 2008.

8. Alarcón de Noya B, Díaz Bello Z, Colmenares C, Ruiz-Guevara R, Mauriello L, Zavala Jaspe R, Suárez JA, Abate T,Naranjo L, Paiva M, Rivas L, Castro J, Marques J, Mendoza I, Aquatella H, Torres J, Noya O. (2010) Large urban outbreak of aquired acute Chagas disease at a school in Caracas, Venezuela.

9. MPPS. Plan nacional sobre el control de los vectores de dengue, malaria y Chagas, Ministerio del Poder Popular para la Salud. Diciembre de 2009. (Documento no publicado).

José Félix Oletta L.

Ana C. Carvajal
Saúl O. Peña.

II. Alertas epidemiológicas en Venezuela: Actualidad

En esta sección presentamos datos sobre algunas enfermedades de denuncia obligatoria de interés para el país, la fuente de esta sección procede de los boletines epidemiológicos oficales que arbitrariamente no han sido publicados en el portal del MPPS (Boletines Epidemiológicos Semanales nacionales y regionales) y de las noticias publicadas en la prensa nacional y local. Algunos datos han sido tomados de fuentes internacionales como la OPS.

a) Nuevo brote de Enfermedad de Chagas de transmisión oral

El día 7 de mayo la Directora Nacional de Epidemiología del MPPS informó de 4 casos sospechosos de enfermedad de Chagas de transmisión oral, en 3 niños y un adulto residentes en la Parroquia Antímano que enfermaron luego de consumir alimentos en una Casa de Alimentación Popular en La Vega. Al parecer, en el transcurso del día, dos niños fallecieron y 11 personas en total se encontraban hospitalizadas en el Hospital Miguel Pérez Carreño luego de padecer síntomas y signos compatible con la fase aguda de la enfermedad. No se conocieron otros detalles sino los aportados por la Directora de Epidemiología del MPPS a la Agencia Bolivariana de Noticias que «descartó que se trata de un brote». No se ha informado sobre los resultados de las investigaciones epidemiológicas preliminares para confirmar el mecanismo de transmisión y cuántas otras personas pudieron haberse infectado. 3 días después el número de casos sospechosos hospitalizados fue de 19. El MPPS ha confirmado hasta ahora 16 casos. Lamentable, se sucedieron una serie de informaciones contradictorias ofrecidas por 4 voceros oficiales del MPPS, que negaron o pusieron en duda el mecanismo de transmisión via oral del brote, o afirmaron que se trataba de un brote de transmisión vectorial. Seguidamente se iniciaron un conjunto de actividades de fumigación en el Sector de la Pedrera, Antímano, la visita de 58 viviendas y la investigación sero-epidemiológica de un número adicional de personas de la comunidad. No volvió a mencionarse la fuente de transmisión oral, seis días después se informó que las personas hospitalizadas, todos niños menos una, estaban recibiendo tratamiento específico contra el parásito y que evolucionaban satisfactoriamente. No confirmaron la muerte de un niño de un año de edad. 8 personas fueron dados de alta y 8 permanecieron hospitalizados. Desde entonces no se identificaron nuevos casos. La historia natural de este brote, su comienzo rápido, en un grupo focalizado y localizado y su rápida desparición, son evidencias muy fuertes a favor del mecanismo de transmisión vía oral y no de transmisión vectorial. Es necesario disponer de la información completa de la búsqueda activa y pasiva de casos en la comunidad para confirmar que se trata del tercer brote de transmisión oral de la enfermedad. Mientras tanto, un justificado interés se ha despertado en la población para conocer los riesgo de enfermar y como prevenir la enfermedad. La RSCMV ha contribuido a este propósito mediante la publicación de las medidas básicas de prevención que incluyen la transmisión vía oral. Las autoridades informan haber visitado 930 viviendas de las 1.100 del sector La Pedrera y ofrecieron que extenderán la cobertura del programa a las 22 parroquias del área metropolitana.

b) Dengue

Solo en seis semanas, entre la 9 y la 16 de 2010 se acumularon 10.000 casos más en Venezuela. (Boletínes Epidemiológicos Semanales del MPPS e informe OPS 14 de abril de 2010). Las cifras de casos graves acumulados en Venezuela 2.738 (dengue complicado, con hemorragia, shock, hipovolemia, falla de múltiples órganos), se sumaron 1.100 casos graves en seis semanas hasta el 24-4-2010. El total de casos graves acumulados hasta esa fecha son el 34,93 % de los casos ocurridos en todo el Continente. Son los casos que ameritan hospitalización, cuidados intensivos y administración de hemoderivados. No se reporta fallecidos en Venezuela por Dengue, aunque extraoficialmente, conocemos que han ocurrido decesos por esta causa.

En la subregión andina se han reportado (70.952) casos y (48) muertes. Colombia reportó una gran cantidad de casos, (49.122) y (45) muertes. Los otros: en Perú (1.158), Ecuador y Bolivia. Estos tres últimos, sumados en conjunto, aportan una pequeña cantidad de casos. No se especificaron los casos reportados por Venezuela. Las cifras oficiales reportadas anteriormente en el Informe Continental de OPS del 14-4-2010 indica: Venezuela hasta la semana 9 (16.119 casos y 1.638 graves).

En la semana epidemiológica Nº 16 hasta el 24 de abril, se diagnosticaron 1.504 casos probables de los cuales 161 fueron hemorrágicos (10,7 %), con una razón fiebre dengue/dengue hemorrágico de 8:1. El acumulado del año 2010 es de: 26.724 casos probables de los cuales 10,2 % (n: 2.738) son hemorrágicos, con una razón fiebre dengue/dengue hemorrágico de 9:1. La tasa nacional de incidencia acumulada para esta semana es de 92,7 por 100.000 habitantes, que es superada por 9 estados. Quince estados se encuentran en epidemia. Los grupos de edad mas afectados son los menores de 19 años, en especial aquellos de 10 y 11 años con una tasa de 169,4 por 100.000 habitantes, seguidos por los de 7 a 9 años con 162, 5 por 100.000 habitantes y los menores de un año, con 158,7 por 100.000 habitantes. Este último grupo tiene también la tasa mas alta de casos probables con dengue hemorrágico 31,0 por 100.000 habitantes. Se desconoce el número de personas que han fallecido. Se mantiene la circulación de los 4 serotipos de virus dengue. Se conoce además que los índices aédicos nacionales promedio son muy elevados, por ejemplo, el porcentaje de casas con identificación de Aedes aegypti que no debe superar 1 %, fue superior a 34 % en 2006 y mayor de 13 % en los años 2007,2008 y 2009 por lo que puede esperarse un alto riesgo de transmisión de la enfermedad, por la elevada población de vectores, que debe incrementarse luego del comienzo de la temporada de lluvia.

En la última semana no han sido publicados documentos ni informes sobre la evolución de la epidemia. Una escueta información de la Viceministra de Redes y luego del Ministro del MPPS confirmaron que la epidemia continua sin descenso de las cifras, al menos 1.625 casos se acumularon en una semana y el número de casos desde el primero de enero es de 28.376, no informó sobre el número de casos hemorrágicos. No se ha informado tampoco sobre el número de casos fallecidos. En una segunda declaración del 12 de mayo la Viceministra de Redes informó que en el Distrito Capital se han registrado 2.017 casos, en Zulia 3.432 casos y en Miranda 3.412. Hay 12 estados en epidemia, los de mayor incidencia: Miranda, Zulia, Táchira y Distrito Capital.

El ministro Reyes Reyes declaró que «informará oportunamente a la población venezolana sobre la situación de dengue como de mal de Chagas, de leishmaniasis, acción que además de ser un derecho a estar informado, genera participación activa de las comunidades en la lucha contra los vectores transmisores de enfermedades, así como autocuidado y la prevención». Buena sea su palabra. (N de la E).

c) Malaria

En la última semana, no hemos tenido acceso a la información del boletín de Malariología del estado Bolívar, si bien recogemos la información aportada por el presidente del Colegio de Médicos de Bolívar, Ángel Granados, quien asegura que al comparar las estadísticas maláricas actuales con las del año pasado, hay 152% de incremento de la casuística en la entidad.

En lo que va de año Bolívar ha concentrado 91% de los 17.541 casos que se han registrado en el país. Al comparar la cifras reportadas en el mismo período de 2009, la entidad bolivarense concentró 6 mil 337 casos de los 9 mil 399 que se reportaron en todo el país.

El boletín epidemiológico oficial, emanado del Ministerio para la Salud,describe al estado Bolívar en situación de «epidemia» malárica, dado el repunte desmesurado de los casos de paludismo.

Solo entre el 25 de abril y 1 de mayo de 2010 se contabilizan 1.081 casos positivos de paludismo en Bolívar, de los 1.198 registrados en todo el país en esa semana.

Para corroborar la declaratoria, basta ver cómo 84% de los casos (1.006) registrados en todo el territorio nacional se concentran en siete parroquias y todas pertenecen a la región. San Isidro (392), Ikabaru (164), Dalla Costa (134), Ascencio Farreras (122), Pedro Cova (77), Barceloneta (70) y Santa Elena de Uairén (47). Estas comunidades están vinculadas a la minería ilegal.

De manera reiterada el técnico malárico local, Ricardo Alcalá, ha responsabilizado la ausencia de actividades preventivas sobre el incremento de los casos. «En años anteriores en Bolívar se abatizaban por lo menos unas seis mil casas, hoy no llegan ni a 500 las viviendas rociadas en los once municipios del estado, y por eso nos encontramos en este desastre epidemiológico», apuntó Alcalá.

Para Alejandro Lanz, director del Centro de Investigaciones Científicas y Ecológicas de Venezuela (CIEV), la actividad minera es responsable del incremento de los contagios.

Lanz detalla que las mínimas condiciones de salubridad de los campamentos mineros inciden en la proliferación del vector transmisor y por ende en el aumento.

«No se trata solo de su propio contagio, por la manipulación de aguas sucias y el constante contacto con lodo y barro, sino que al salir infectados de las zonas mineras y compartir en la ciudad propagan la enfermedad al estar en contacto con otras personas, de ahí el incremento», dijo.

d) Influenza pandémica A(H1N1) 2009

La última actualizacion que aparece en el portal del MPPS sobre la influenza pandémica es del 14 de Abril de 2010. Hasta ese momento, se acumularon 2.587 casos confirmados y 135 fallecidos
Nuestro país es uno de los pocos de América Latina, donde no se ha iniciado ni anunciado la campaña de vacunación contra la Influenza pandémica A (H1N1) 2009.

e) Zoonosis

Brotes de Encefalitis Equina Venezolana
No se ha informado acerca de nuevos brotes epizoóticos en el país, a los estudiados recientemente en Barinas, Lara, Falcón, Bolívar y Monagas.

III. Otros problemas de salud en Venezuela

a) Mortalidad materna

Durante la semana 16, del 17 al 24 de abril se produjeron 8 muertes maternas en embarazadas entre 15 y 32 años. Todas por condiciones prevenibles, entre ellas: shock hipovolémico, shock séptico, preeclapsia severa, neumonía, entre otras. El acumulado es de 93 muertes maternas, en el mismo período del año 2009 ocurrieron 98 muertes maternas. La tendencia es ascendente. De mantenerse esta tendencia el número de casos al final del año será superior a 360 muertes maternas, una cifra 5 veces superior a la esperada para cumplir en 2015 los compromisos de las Metas del Milenio.

b) Mortalidad Infantil

El acumulado de muertes infantiles en menores de un año es de 1.616, (2,5 %) superior a la alcanzada en el mismo período de 2009 (1.574). Los estados con mayor número de muertes infantiles acumuladas son : Zulia (171), Bolívar (162), Anzoátegui (145), Carabobo (137) y Lara (119). En la semana se acumularon 89 muertes en menores de un año. Entre 0 y 27 días se acumularon el 83,9 % de las muertes cuyas causas principales fueron:sepsis, enfermedad de membrana hialina y prematuridad. Las muertes postneonatales sumaron el 16,1 % de las muertes. Los estados con mayor número de fallecidos: Zulia (11), Bolívar (10), Táchira (8), Anzoátegui (7).

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