Descondicionamientos en psicoterapia

La palabra condicionamiento y sus derivados entró en el lenguaje científico en los primeros años del siglo XX a partir de los trabajos de Iván Pavlov, médico y sobre todo fisiólogo. Pavlov había observado en sus trabajos sobre fenómenos glandulares, que en los perros con los que experimentaba se producían secreciones gástricas con el alimento durante el proceso de digestión, y después de varios ensayos, sólo la presencia del experimentador era suficiente para provocar el fenómeno de secreción. Acuñó el término, vigente hasta hoy, de reflejos condicionados, condicionamiento y descondicionamientos. Gracias a estos trabajos científico fue galardonado con el premio Nobel en 1904.

Por extensión se supuso según los trabajos de Freud que los problemas neuróticos de una persona se originaban en tendencias inconscientes insatisfechas que actuaban sobre el presente de la persona produciendo síntomas patológicos.. Esta podría ser considerada la explicación “etiológica” de los síntomas neuróticos. Pero es también posible concebir otro mecanismo. Cuando un paciente, a causa de sus determinantes patológicos, se condiciona a actuar de determinada manera, frente a las mismas circunstancias responderá siempre igual, aún cuando la causa patológica haya dejado de actuar. Así, el mismo síntoma podría producirse por reactivación de la causa primera que lo produjo o cuando el enfermo, por cualquier motivo, se encuentra en medio de las circunstancias habituales que rodean a esa reacción. El paciente se encuentra condicionado a una situación y en circunstancias similares obrará siempre de la misma manera.

La psicoterapia intenta ayudar al individuo a reconocer y manejar las tendencias inconscientes que se traducen en dichos síntomas patológicos. Actúa, por lo tanto, sobre el origen de la neurosis. Pero es posible que este tratamiento utilice también algunos procedimientos por los cuales el individuo tienda a “descondicionarse”, es decir, a dejar de actuar de una manera refleja, patológica y estereotipada frente a ciertas situaciones.

Comenzamos a plantearnos estas ideas cuando comprobamos que en la psicoterapia, analítica o no, aparecían ciertos resultados favorables que no podían atribuirse a la doctrina, y que probablemente se encontraran implícitos, como “sub-productos” activos pero poco conocidos, en su técnica.

En un trabajo anterior, al estudiar el internamiento en terapéutica psiquiátrica, comprobamos que la situación de hospitalización, independiente de toda terapéutica psiquiátrica específica, tenía un significado favorable en la evolución del enfermo.

En otro campo, la psicoterapia colectiva o grupal, tuvimos ocasión de observar que el sólo hecho de estar reunidos los pacientes los colocaba en una situación afectiva, que les permitía una mayor desenvoltura y les hacía sentirse mejor.

Considerando cuales podían ser los motivos por los cuales tres situaciones tan diferentes como la psicoterapia individual, el internamiento y la psicoterapia colectiva podían tener una influencia favorable común, llegamos a la conclusión que el mecanismo podía ser común y concebirse como un descondicionamiento. De alguna manera, en cualquiera de estos ejemplos, el individuo se colocaba en una situación en que no podía ejercer sus pautas habituales patológicas, de reacción. Y así se facilitaba el terreno para que los mecanismos normales, y el juicio de realidad, pudieran determinar lfuturas actitudes normales del enfermo, como antes determinaban sus mecanismos patológicos.

Y, finalmente, en un proyecto de uno de nuestros pacientes, por cierto original e ingenioso, ensayamos un intento de crear un procedimiento permanente de descondicionamiento bajo forma de un grupo al que llamó “Club de los Inadaptados”. Un “Club”, aunque sea de inadaptados, podría concebirse como un intento, de parte de personas anormales, de crear una forma de convivencia aproximadamente normal. Por cierto, muchos clubes de tipo excéntrico, de los que al parecer existen muchos en Inglaterra y que aún han popularizado autores como Dickens. «(Los papeles póstumos del Club Pickwik) y Chesterton (El club de los negocios raros), TAO (Tímidos anónimos organizados) creado por un psiquiatra argentino y el que sea probablemente el más importante de todos, ALCOHOLICOS ANÓNIMOS, probablemente el recurso más eficiente de que se dispone para e tratamiento de los enfermos alcohólicos, son ejemplos de esta tendencia.

Creemos que en esta introducción hemos sintetizado de alguna manera lo que van a ser los puntos principales de este trabajo. El tema será la importancia de los mecanismos de descondicionamiento que, de manera poco notable, inciden en distintas formas de terapéutica psiquiátrica: hechos como el internamiento, la psicoterapia individual y la psicoterapia colectiva. Pero nuestro comienzo estará aún antes que la psiquiatría y la medicina somática. Y terminaremos después que la psicoterapia colectiva, en ciertas formaciones grupales espontáneas, prolonga estos mecanismos.

Trataremos pues: el descondicionamiento en medicina somática, en el internamiento psiquiátrico, en psicoterapia individual y en psicoterapia colectiva, finalmente, ciertos grupos sociales.

Descondicionamiento en medicina somática

Decía el profesor uruguayo Raúl Piaggio Blanco que el mejor medicamento del cardíaco era el reposo, la situación del paciente en cama. Hoy, a la luz de los conceptos de condicionamiento, pensamos que esa clinoterapia es algo más que simple reposo, con un menor desgaste de energías. El enfermo en cama prescinde de reaccionar a una serie de estímulos habituales, que son los que condicionan o determinan su vida diaria. No tiene que levantarse, ni bañarse, ni ejecutar esos actos habituales que significan el trabajar, ni el preocuparse, ni tener alegrías ni penas. Es la posibilidad de prescindir de todos los estímulos normales de la vida diaria que, en el caso del cardíaco, por sus excesos o anormalidades han determinado un condicionamiento cuyo resultante final patológica, es la cardiopatía.

Lo que en este caso es más aparente, pues el corazón es el órgano más inmediatamente ligado a la actividad, lo es también en cualquier enfermedad somática aguda. La clinoterapia es siempre el primer medicamento en estos casos. La requieren las enfermedades respiratorias, la fiebre y ciertas enfermedades vegetativas, en las cuales la actividad tendría una relación menos directa, como ser ciertas afecciones renales o ginecológicas.

Reposo con cama significa no solo menos actividad sino cortar un esquema habitual de conductas, que en el caso de las enfermedades somáticas agudas tiene un resultado final de consecuencias negativas para la salud.

Descondicionamiento en Psiquiatría: El Internamiento Psiquiátrico

Una de las situaciones en psiquiatría en que el descondicionamiento se realiza de manera más completa es en el internamiento. De nuestro trabajo “El Internamiento es Terapéutica Psiquiátrica”. tomamos los párrafos siguientes:
El internamiento separa al paciente de su ambiente habitual: Este sólo hecho tiene un valor perfectamente conocido, y que muchas veces constituye el motivo suficiente del internamiento.

Aún en la vida corriente, se pueden encontrar formas de lo que el alejamiento del ambiente habitual significa normalmente. Las vacaciones periódicas de cualquier trabajador constituyen una de sus formas habituales. Los viajes como solución a situaciones psicológicas difíciles son un recurso perfectamente conocido. Un político derrotado en una elección se nombra embajador en un país lejano. Cuando fallece un cónyuge, el otro suele cambiar de habitación o también de domicilio. Los especialistas en psiquiatría infantil saben que un excelente tratamiento de la enuresis, inapetencias y trastornos de la conducta infantil consiste en el apartamiento de los hijos de padres neuróticos. Y, ya dentro del dominio francamente psiquiátrico, es indicación precisa y conocida el internamiento de aquellos pacientes cuya enfermedad se encuentra determinada por su ambiente. Muchos delirantes, perseguidos y molestados por sus vecinos y parientes, una vez internados no incorporan a su delirio nuevas persecuciones y toda su enfermedad consiste en el recuerdo de las persecuciones de las que anteriormente creen haber sido objeto. Y estos enfermos que en su domicilio y en medio de su ambiente social vivían inquietos, perseguidos, ocasionando toda clase de molestias, en el internamiento viven tranquilos y sin manifestar espontáneamente ninguna clase de idea delirante. En la asistencia de los conflictos de pareja, la separación de cuerpos, de habitaciones y hasta de domicilio, todo lo que denominamos SEPARACIÓN PROGRAMADA es una técnica que permite a la pareja resolver algunos problemas de convivencia
Los enfermos hospitalizados tienen a veces tal conciencia de estos hechos que se resisten a ser dados de alta y a reincorporarse al ambiente familiar (Véase nuestro libro EL UNICO LUGAR EN EL MUNDO).

Hasta aquí lo que podemos considerar como ventajas del internamiento desde el punto de vista simplemente negativo, es decir por apartamiento de su medio habitual. Pero este apartamiento tampoco significa todo. Existen en el internamiento ciertas características positivas, que también aportan su acción terapéutica. Algunos de estos son hechos comprobados y como tales pueden ser descritos, otros sólo pueden ser interpretados o concebidos.

El internamiento en el establecimiento psiquiátrico es la situación que, desde el punto de vista psíquico, podría considerarse, para emplear un símil bacteriológico, aséptico. Es el lugar donde ninguna manifestación psicótica o neurótica produce las reacciones desfavorables que suele despertar entre los normales. Los establecimientos psiquiátricos son el lugar en que, desde el punto de vista psíquico, existe la curiosa libertad que significa la no estigmatización de las manifestaciones anormales. En ellos nadie se burla de un enfermo porque hable solo, porque se ría sin motivo, porque pase durante horas parado en un mismo sitio, nadie intenta detenerlo cuando camina continuamente de un lado para otro sin tener un momento de reposo. El ambiente psiquiátrico es el lugar donde los síntomas no molestan, se toleran y aún se comprenden y auxilian.

“Mucho de lo que pudiera ser considerado conducta instintiva y antisocial en el mundo de afuera se vuelve conducta social en el hospital debido a la suspensión del juicio y más amplia gama de acciones aceptables que forman parte del sistema de valores de los enfermos” (Caudill)
El descondicionamiento en Psicoterapia individual

Tomaremos como ejemplo la psicoterapia psicoanalítica, que es la de técnica más elaborada.

Suponemos que al hablar de “relación” psicoanalítica se dice un poco menos de lo que se podría decir y de esta manera se pierde precisión, a veces riqueza en el lenguaje. Pensamos que la mayoría de los casos la palabra “situación” sería más conveniente.

Esta palabra tiene su importancia psiquiátrica. Muchos pacientes consultan por “situaciones”. En la mayoría de los casos dichas situaciones se encuentran determinadas por problemas neuróticos o caracteriales.

La situación es una relación, en el caso de la psicoterapia entre personas, que se halla sometida a una serie de condiciones expresas, que no pueden modificarse espontáneamente sino mediante convención previa.

La frecuencia con que se utiliza la palabra “relación” analítica depende de que se ha intentado, de ex profeso, reducir el número de circunstancias que la influyen. Y, por cierto, se han eliminado muchas de las que existen en una relación interpersonal habitual. Pero existen otras – muchas de las cuales se han establecido precisamente para evitar las alteradoras – que terminan constituyendo nuevos núcleos de condicionamiento terapéutico
Se cita alguno de los acuerdos previos que rigen la relación analítica.

Cada sesión durará cincuenta minutos.

El tratamiento puede durar años.

El pago de todas las sesiones programadas se hará mensualmente, aunque el paciente falte por cualquier motivo; sólo no se pagarán las que se suspendan por iniciativa del analista.

Las sesiones comenzarán a una hora convenida y terminarán a otra, y aunque el paciente se atrase, la hora de terminación se mantendrá.

Los precios podrán ser modificados, prácticamente siempre en más.

Durante la sesión el paciente estará recostado en un diván, y el analista a espaldas suyas fuera de su campo visual.

La regla fundamental del analista es que el paciente deberá decir todo lo que pase por su pensamiento, aunque se resista a decirlo, aunque se refieran al terapeuta y aunque lo considere sin importancia.

La sesión se desarrollará en un ambiente tranquilo, sin detalles que distraigan la atención, sin ruidos.

Muchas de estas condiciones tienen por objeto expreso evitar distraer al paciente, de manera que pueda captar sin interferencias el flujo de su pensamiento.

Algunas otras contienen el aspecto comercial de esta relación con normas que establecen una mayor rigidez que las consultas habituales.

Y otro grupo de normas tiende a someter al paciente a una verdadera disciplina, que tiene su objetivo terapéutico propio.

Pero lo que a los objetos de este trabajo tiene importancia es que la “situación” analítica prescinde de una serie de formas de relación habitual entre las personas que la transforman en un hecho nuevo para el paciente que representa para él una verdadera posibilidad de descondicionamiento. Estar recostado en el diván analítico es completamente distinto que estar conversando con una persona en una forma que suscita reacciones reflejas condicionadas. Esa diferencia es útil para que el paciente pueda organizar sus mecanismos de manera distinta, tendiendo hacia la normalidad.

El paciente se sitúa en una disciplina hasta entonces desconocida. Ha resuelto encarar de manera formal y severa el tratamiento de su problema psíquico. Decidir tratarse ya es el primer paso de una mejoría. El neurótico, tantas veces desorganizado, inconstante e irregular, se ve obligado a cumplir una rutina casi obligatoria. Siente que por la nueva situación toda su atención se ha de volcar en sí mismo. Su relación con el analista es nueva y no se da en ninguna otra circunstancia en la vida corriente. Siente la gratificación, consigo mismo, de poder dedicarse enteramente a su persona, de una manera científica y controlada. Experimenta la regalía de saber que una persona que representa autoridad, a la cual valora, se encuentra consagrada enteramente a su persona.

Todos estos hechos lo colocan en una situación distinta, descondicionadora, de resultados terapéuticos.

Descondicionamiento en Psicoterapia Colectiva

En el ejercicio de la psicoterapia colectiva se comprueban algunos hechos, por cierto inesperados y positivos. Los pacientes obtenían una serie de gratificaciones que sobrepasaban las posibilidades de la terapéutica deliberada. Sentimos que los resultados eran mejores que los que cabían de esperar de nuestra técnica, que sabíamos incipiente, rudimentaria e insegura. Pensamos entonces que la situación psicoterápica colectiva contenía algunos componentes novedosos Estábamos frente a lun hecho nuevo, no muy descrito, que aparecía como participante de una totalidad más amplia y de resultados favorables.

Una de nuestras observaciones fue que los pacientes se sobrevaloraban los unos a los otros.

– Estoy encantado, decía uno, de encontrarnos entre gente de un nivel cultural tan elevado.

Ello no era exacto. Era sobre todo una vivencia subjetiva de quien hacía el comentario.

Otro fue la expresión de un paciente que nos dijo que en las sesiones
de psicoterapia individual se encontraba cohibido y aún en las reuniones del grupo, pero que entre los compañeros, en la pre-reunión, se encontraba mucho más desenvuelto.

Una paciente dijo, al volver de un viaje, que había vuelto por dos cosas: por ver a su familia y por seguir participando en las reuniones del grupo.

Otra dijo una vez:
– Acá me siento como un pez en el agua, y no hay tiburones.

Todo eso nos hizo pensar en las reuniones de psicoterapia colectiva encerraban algo más que la técnica específica, y ese algo estaba en la nueva situación, uno de cuyos componentes era el descondicionamiento.

No se necesitaban tomar las precauciones que presiden la vida habitual de relación. No habían esos seres peligrosos que suelen ser los humanos normales que se presentan para los neuróticos como idealizados o perseguidores, pero siempre difíciles de manejar: no habían “tiburones” para los pobres peces.

Aprendimos que las sesiones de psicoterapia eran para los pacientes una actividad útil y reconfortante, cargada de contenidos positivos. Que si tuviéramos posibilidad de determinar el clima de las reuniones en muchas formas de las relaciones habituales, el neurótico aprendería a conducirse de una manera cada vez más aproximada a la normalidad.

En virtud de estas gratificaciones el grupo tendía a expandirse. Algunos de sus miembros invitaron a nuevas personas. Los miembros del grupo se vinculaban, se llamaban por teléfono, se hacían pequeños servicios. Se propusieron y se organizaron con singular éxito pequeñas fiestas. Y la cristalización de la expansión del grupo se materializó cuando uno de sus miembros propuso la formación de:
EL CLUB DE LOS INADAPTADOS

Su escrito (se negó a aceptar la denominación de estatuto) fue el siguiente:
Se funda el club de los inadaptados.

Como pretende ser un inadaptado entre los clubes, jamás tendrá personería jurídica, ni asamblea, ni comisión directiva, ni presidente o secretario, ni se cobrarán cuotas, ni se tendrán horas o lugares fijos de reunión.

Su objeto no se conoce bien, quizá sea nada más que facilitar la relación de los que se sienten diferentes a los demás o iguales o parecidos entre sí.

Podrán ser miembros todos los que sientan, o sean considerados por los demás como anormales.

Jamás y bajo ningún concepto podrán integrarlo los normales, y se requerirá un mínimo consciente de diez años de anormalidad. Tratarán de cuidarse de los demasiado normales.

Los inadaptados no suelen creer en Dios, en el Estado y en pocas cosas importantes y serias. Si creyeran, sería de manera desmesurada. Por encima de todas las cosas, no creen en sí mismos.

Y, para tratarse de algunas ideas poco claras e inadecuadas sobre los inadaptados, ya se ha hablado demasiado.

Montevideo, Junio de 1961

Se había planteado el nuevo hecho siguiente: una situación compleja, uno de cuyos componentes era la posibilidad de actuar descondicionadamente, intentaba prolongarse para crear una forma de convivencia, en la cual la mayoría de las condiciones era de signo negativo: ni estatutos, ni sede, ni horarios, ni comisión directiva, ni creer en sí mismos, ni en Dios, ni en el Estado, ni en general en nada serio ni importante. Una serie de hechos negativos intentaba constituirse en hecho positivo.

Recordamos nuevamente que esta idea tenía mucha similitud con una similar que ha tenido en el mundo un éxito enorme y una extraordinaria utilidad terapéutica: los Alcohólicos Anónimos, los cuales, ya desde su nombre se niegan a algo, a decir quienes son.

Pero hemos llegado a un punto en el cual sentimos que no podemos seguir exclusivamente bajo el signo negativo del descondicionamiento. Debemos reconocer que la independencia y el aislamiento de este mecanismo psicoterápico en las varias situaciones a que hemos pasado revista son ciertos y tienden a evidenciarlo por poco conocido, pero es incompleto y artificioso.

Además ,lo terapéutico positivo existe en cada una de las situaciones.

A un cardíaco no sólo se le pone en cama; se le medica además con digital y diuréticos.

A un paciente sometido al psicoanálisis no sólo se le recuesta en el diván con el analista a sus espaldas y se le hace cumplir una serie de requisitos, se le hacen también interpretaciones basadas en la doctrina psicoanalítica.

Lo mismo puede decirse de la psicoterapia colectiva.

Y cuando en un grupo sometido a la psicoterapia colectiva se propone la formación de un “Club de Inadaptados”, entre ambos mecanismos, los negativos y los positivos, se produce un curioso balance. Aparentemente, la mayor parte son negativos, descondicionadores. Intentan oponerse a una serie de situaciones creadas y aceptadas. Sus condiciones positivas son unas pocas e inciertas: “su objeto no se conoce bien, quizá sea nada más que facilitar la relación de los que se sienten diferentes a los demás e iguales entre sí”. Decía el Dr. Isidro Más de Ayala que la diferencia entre el normal y el neurótico era que el primero se adaptaba al mundo, mientras que el segundo quería que el mundo se adaptara a él. En ese intento absurdo el neurótico fracasaba.

La realidad no es tan rígida. Ni los neuróticos son tan lábiles, ni el mundo es tan inmodificable. Existen momentos neuróticos y aún psicóticos en la vida de los grupos y las naciones. Instituciones neuróticas. Razas neuróticas. Epocas neuróticas. Y en ellas los hombres cuyos caracteres las han determinado se han encontrado con su ambiente en una relación satisfactoria. La misma relación puede establecerse entre hombre neurótico ÷ ambiente neurótico, hombre normal ÷ ambiente normal.

La fórmula de las adaptación satisfactoria del ser humano es una normal adecuación con su ambiente.

Y es basado en este concepto que los neuróticos intentan reunirse formando grupos cuya apariencia total es neurótica pero dentro de los cuales sus integrantes se encuentran adaptados.

Así forman sus grupos los homosexuales, los psicopáticos, los alcohólicos y los intelectuales de legítimo y falso cuño, se reúnen en tertulias de café, a las cuales concurren toda clase de inadaptados sociales.

La existencia de estos grupos es de todos conocida. ¿Cuál es su vinculación con los mecanismos que intentamos caracterizar en este trabajo?
En todos ellos los individuos intentan descondicionarse, negándose a formar parte de grupos de normalidad más convencional, cultivando hábitos característicamente opuestos y por la faz positiva tratando de crear nuevas situaciones y nuevos condicionamientos dentro de las cuales puedan adaptarse mejor.

¿Cuáles pueden ser los resultados de la formación de grupos de inadaptados como los que se propone en el “Club” desde el punto de vista terapéutico?
La primera conclusión favorable que podría deducirse es que sería útil como terapéutica sintomática, pues permitiría la disminución de sus potenciales ansiosos al situarlos en un ambiente que ellos mismos han creado y que les resulta menos nocivo.

Pero es posible ir más allá y preguntarse si la convivencia en estas condiciones no permitirá de alguna manera, por el contacto mutuo, mejorar el “insight”, las posibilidades de automanejo. Un grupo desenvolviéndose libremente, en una relación estrecha, permitirá captar en los demás lo que no se puede captar en uno mismo y en una conjugación entre los distintos tipos de neurosis lograr de alguna manera su esterilización que los aproxime a la salud. DESCONDICIONALIZAR puede describirse de acuerdo al dicho popular BORRON Y CUENTA NUEVA.