MEDICINA COMUNITARIA: La lección de Israel

La convulsión demográfica que se ha operado en numerosos países en vías de desarrollo, con altas cifras de natalidad, bajas de mortalidad infantil, prolongación de la expectativa de vida, pero sobre todo, migraciones masivas de la población rural del campo a las ciudades, y de unos países hacia otros, ha transformado radicalmente la prestación racional, equitativa y universal de los servicios de salud.

En Venezuela el punto de equilibrio entre población urbana y población rural (mitad y mitad de cada lado) quedó roto en 1958, y desde entonces vemos como el desplazamiento de la población del campo hacia la ciudad no ha cesado, los barrios, la pobreza y la miseria alrededor de las grandes metrópolis siguen aumentando cada día que pasa.

Las cifras que actualmente disponemos gracias a la Oficina Central de Estadísticas e Informática (año 2000) nos indican que la población urbana de Venezuela llega al 86,90%, de un total de población calculado en 27.169.744 habitantes (este porcentaje de población urbana es superado en nuestra región geográfica tan sólo por Argentina y Uruguay).

Se dice que la ciudad de Caracas posee cuatro de sus seis millones de habitantes en los cerros que la circundan por tres de sus cuatro costados (exceptuando una parte del norte de la ciudad, protegida por el Parque Nacional del Ávila).

La población campesina rompió con su tradición multisecular de apego a la agricultura, comenzando con el conuco individual o familiar, hasta el empleo como jornalero de las haciendas y hatos, y aprovechó las ventajas citadinas, servicios de salud y educación para sus hijos.

La incorporación de estos hombres y mujeres sin educación formal ni entrenamiento en oficios propios de la vida urbana, es un aspecto catalizador del crecimiento desproporcionado y alarmante de una economía informal basada en la “buhonería”.

La transición de los servicios de salud del hospital al ambulatorio (Puesto de Salud o Centro de Salud), para dar una respuesta inteligente a la demanda explosiva de esa población migrante, no se hizo a tiempo ni con el debido énfasis, dando como resultado el desbordamiento y progresiva degradación en el funcionamiento de los hospitales de las grandes ciudades, ya que no existe el adecuado filtro del «médico de familia» para darle atención primaria a quienes la solicitan.

Está bien establecido a nivel mundial, que la gran mayoría de la gente que acude a un servicio médico, (pensando que sufre de algún problema de salud) una vez interrogado y examinado, se descartan muchas patologías, y la persona recibe así la seguridad por parte de quienes tienen los conocimientos y calificación para juzgarlo, que no hay motivos para la preocupación o aprehensión y pueden regresar tranquilos a sus hogares.

Por otra parte, una mayoría de ese grupo minoritario que si tiene un problema de salud, puede ser diagnosticado y tratado con éxito en un ambulatorio por el médico que allí se desempeña. Sin duda un elemento importante de la solución del problema estriba en la organización y funcionamiento de esa red de ambulatorios a nivel nacional. Existe además el papel importantísimo del médico de familia en todo lo referente a la prevención de las enfermedades y la educación sanitaria de la comunidad a su cargo. 

Aquellas enfermedades silentes (por mucho tiempo incubadas sin síntomas aparentes) tales como la diabetes, la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia, pueden ser diagnosticadas y tratadas a ese nivel.  Igual sucede con las vacunaciones de los niños, que los protegen de enfermedades contagiosas prevalentes en esa etapa de la vida.

Es evidente que esa inmensa población que vive en los barrios periféricos de las ciudades de Venezuela (peyorativamente llamados “cinturones de miseria”) ha carecido de los servicios médicos dentro de la comunidad, y han tenido que desplazarse a los hospitales vecinos para recibir atención médica primaria, contribuyendo de manera significativa al desbordamiento o ”embotellamiento” que ha caracterizado por muchos años un funcionamiento deficiente de los hospitales.

La retórica del llamado “derecho a la salud” se ha popularizado en el mundo, sugerida y respaldada por una semántica  de características idealistas o románticas, puestas de moda nada menos que por la Organización Mundial de la Salud, y que debe ser interpretada en forma muy laxa, en forma parecida a como interpretamos el “derecho a la vida”, que se entiende necesariamente, a que sólo causas naturales tienen la facultad de cercenarla y de hecho ese fin “natural” de toda forma de vida es la regla sin excepción, pues es lo único seguro que tenemos al entrar en este mundo al nacer.

¿Qué induce a los legisladores a tratar de alterar tan inútilmente el orden natural de las cosas, y pretender crear “derechos” sobre los cuales no tienen control?   Tal vez sea el deseo innato de todo ser humano a vivir y a permanecer con salud.   Lo cierto del caso es que los constituyentes venezolanos fueron aún mas lejos y en vez de declarar una aspiración etérea y por supuesto inocua, establecieron de forma tajante en el Artículo 83 de la vigente Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (año2000) lo siguiente: ”La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida.”  

Tal vez la redacción correcta -y a pesar de todo inalcanzable, aún en países industrializados, afluentes, desarrollados y cultos-, hubiese sido que el Estado proveerá (el verbo garantizar es demasiado contundente y determinante) servicios médicos a toda la población, especialmente a quienes no tienen los recursos económicos para sufragarlos.

El Artículo 84 de la misma Constitución establece: “Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán se privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las institucionespúblicas de salud.”

Nunca, a lo largo de nuestra historia, la Constitución ha sido tan mencionada, aludida e invocada, como en la actualidad. Dado este alto grado de sensibilización ciudadana a todo lo que allí se sanciona, sea oportuno ese deber de participar en las decisiones en lo relativo a las políticas de salud, debatirlas a todos los niveles y adoptar las medidas necesarias para llevar una atención médica efectiva y oportuna, no sólo a quienes pueden pagarla, sino a la totalidad de la población, sin distingo de su capacidad económica.  Asunto éste de difícil solución, que exige compromisos e indeclinable voluntad de las partes interesadas.

Si aceptamos de inicio que efectivamente uno de los problemas fundamentales radica en una reorganización de los servicios de atención médica primaria, es conveniente estudiar las diversas experiencias exitosas a nivel mundial,  y entre ellas la del nuevo Estado de Israel, un país que en poco tiempo (apenas dos generaciones) ha logrado superar la, hasta ahora, infranqueable barrera del subdesarrollo y dispone de unos servicios de atención primaria de salud y medicina comunitaria que han probado ser exitosos y de los cuales su población se siente legítimamente satisfecha y orgullosa.

Dadas las limitaciones de espacio es imposible dar en este breve escrito una descripción que haga justicia a esa estructuración de los servicios médicos en Israel. Hay que darle mucho crédito a sus fundadores, dada la naturaleza de múltiples obstáculos determinada por una migración masiva de una población de diferente procedencia, lenguas y culturas, que debía integrarse rápidamente a un medio ambiente distinto, dentro de condiciones geopolíticas amenazantes, con recurrentes y graves crisis.

El modelo israelí, aunque obviamente no es trasplantable,  como tal, a otros medios o países, es muy digno de tomarse en cuenta, de ser examinado en profundidad y de ser imitado en algunos aspectos que tienen aplicabilidad en otras circunstancias y entornos.

Uno de los principios en que se fundamenta el sistema israelí establece: ”La necesidad de aumentar la cobertura de los servicios de salud ha llevado a la búsqueda de nuevas formas de atención basadas primordialmente en la participación activa de la comunidad y el uso de personal paramédico. La atención primaria de salud, basada en la participación activa y responsable de la comunidad en los diferentes programas, desde el saneamiento ambiental básico, nutrición y educación para la salud y medicina preventiva, han mejorado los indicadores de salud y han dado más salud y bienestar a la población.  El amplio uso de personal paramédico y de enfermeras en los servicios de salud, da la pauta de como llegar a una cobertura más amplia de la población con limitado personal.  Los programas de difusión y de educación para la salud, planificados a nivel nacional, y ejecutados en diferentes instituciones de salud, son un ejemplo de participación activa y motivación de la población, y de una mayor responsabilidad del individuo con respecto a su salud.  El sistema de medicina comunitaria, basado en la filosofía médico-social en que la salud se proyecta a todo el núcleo familiar, a través del equipo de salud multidisciplinario, abarca todos los aspectos de lo que hoy llamamos salud familiar, ya sea en los aspectos de promoción, prevención, curación y rehabilitación del individuo como parte del núcleo familiar.”

La columna vertebral de todo el sistema es pues el médico de familia y el equipo paramédico bajo su guía y orientación.

En la redacción de este escrito ha influido considerablemente una breve pero intensa visita que realicé en compañía del Dr. Pablo Pulido a Israel hace muchos años, precisamente para enterarnos y entender cabalmente su sistema de atención médica, y  más recientemente, mis conversaciones e intercambio de información con la Lcda. Dollys Hurtado, del Departamento de Medicina Comunitaria del Centro Médico Docente La Trinidad, quien tomó un curso de esa especialidad en Israel mediante una beca otorgada por ese país migo.

La intención de la actual administración en Venezuela de llevar la atención médica primaria al interior de los sectores más humildes de la población con el programa denominado “Barrio Adentro”  es correcta, aunque su implementación haya recibido severas  y comprensibles críticas. A primera vista lo que parecería más cuestionable es la utilización de médicos de otro país para llevarlo a cabo, dado el número de profesionales desempleados y subempleados en nuestro país.

Mi experiencia, muy limitada es cierto, a través de los programas de la Fundación de Infocentros Comunitarios, de llevar los computadores y los programas adecuados de la moderna informática a los barrios más humildes, me ha enseñado una lección válida, que pienso es aplicable a los servicios de salud. Los barrios, por más humildes, pobres y mal dotados que sean son comunidades activas, dinámicas, vivientes, cuyos habitantes tienen comportamientos, conductas, sensibilidades, predilecciones y objetivos propios, que es necesario conocer, interpretar y manejar con el debido tacto y respeto.

Tratar de imponerles desde afuera o desde arriba cambios no deseados, tendrá tan sólo la vigencia de la voluntad y poder de quien lo impone, pero correrá siempre el peligro de ser tan sólo una solución temporal sin arraigo y apoyo dentro de la comunidad. La presencia permanente de médicos (cubanos) residentes en los barrios, tendrá ciertos efectos benéficos y puede que le dé a la población una sensación de seguridad en la atención médica primaria (situación ésta nada despreciable por cierto, que está basada en el sentimiento  de “al fin me toman en cuenta”), pero es una solución temporal, que se modificará con el tiempo, por la sencilla razón de que es y ha sido una imposición desde afuera. Por otra parte, por las condiciones socio-económicas propias de nuestro medio, es harto probable que una vez que estos médicos cubanos se hayan asimilado a nuestro sistema de vida y mejoren sus ingresos, prefieran vivir en otros sectores de las ciudades.

Por eso el sistema “impuesto” desde arriba es inestable y es improbable que pueda mantenerse tal como fue diseñado, dadas todas sus características propias de una improvisación, con fines electorales inmediatos. Y esa es precisamente una de las circunstancias que produce mayor rechazo entre las comunidades de los barrios; saberse utilizados por los políticos cada vez que se aproxima una elección con “dádivas” de diversa índole, entre las cuales se adivina esa intención en este nuevo y cuestionado programa, cuyo éxito depende sustancialmente, en que los habitantes de los barrios y sus más ingentes necesidades “han sido tomados en cuenta”.

Aceptando que el médico “residente” en el Ambulatorio no es una solución permanente, pues aún suponiendo que se pudiesen rotar internos como condición previa a la graduación universitaria de Médico-Cirujano como se ha acostumbrado con las Medicaturas Rurales por años, no sería tampoco la solución ideal del problema, pues esa reducida temporalidad en la residencia en el barrio determina una predeterminada duración del médico en ese servicio a la comunidad,  y por lo tanto limitada relación entre médico/enfermo, entre médico/familia y entre médico/comunidad. La estabilidad y permanencia en la comunidad de los profesionales de la salud son esenciales para el buen funcionamiento del programa.

Lo que hay que estudiar en profundidad es cuál es el elemento del equipo humano de salud que pueda formar parte integrante permanente de ese tipo de comunidad, y es allí donde la experiencia israelí cobra especial significación e importancia, pues con inmensa lógica y sentido práctico han comprendido que esa es una función primordial de la enfermera, que se convierte por delegación del médico  (siempre e irrevocablemente responsable de las decisiones importantes),  convirtiéndola así en eje y centro del Ambulatorio o Puesto de Salud, y  por lo tanto en coordinadora del buen funcionamiento del equipo de trabajo que forman médico/enfermera/bioanalista y técnicos, bajo la dirección y responsabilidad del primero. Es más, el hecho de que sea la enfermera en residencia, la persona responsable de la coordinación de todo el funcionamiento del equipo, que llama y hace intervenir al médico y a los otros miembros del equipo (incluso a la ambulancia para el traslado al hospital para las emergencias que lo requieren) va en estrecha consonancia con la manera como se estructura el núcleo familiar en nuestro país, alrededor de la mujer, madre y eje de su funcionamiento. Es esa enfermera, escogida y entrenada, porque ya vivía y estaba arraigada y establecida en esa comunidad, donde posiblemente nació y se crió, y donde tiene todo género de vinculaciones familiares, sociales y afectivas, donde conoce a sus miembros y por lo tanto puede ayudarlos en lo espiritual y sentimental, la persona indicada para coordinar eficientemente el equipo de salud.  Así se hizo en Israel, y no es un mero accidente lo que llevó a esa decisión crucial, sino el estudio profundo de las realidades existentes, situación cónsona con nuestras propias realidades, a la cual debemos prestar la mayor atención.

La decisión de la Cámara de Economía Venezolana Israelí  (CEVI) de llevar a cabo un  Seminario sobre Salud en septiembre de 2004, centrado en Atención Médica Primaria y Medicina Comunitaria es un paso adecuado en la dirección propuesta y allí se podrán discutir las diferentes alternativas y posibles soluciones al problema.  Se dará así origen a un debate público donde podrán establecerse las bondades y defectos de las experiencias ya realizadas y encauzar los entuertos.

La publicación posterior de las deliberaciones de ese Seminario (especie de “libro blanco” sobre esta materia) son un buen punto de partida como guía para quienes tienen la responsabilidad de implementar esos cambios indispensables para solventar una realidad apremiante de nuestras comunidades más humildes y con menores recursos económicos.